委托单位（人）： 法定代表人： 职务：电话：
受委托人：
1、姓名： 性别： 职务：
工作单位： 电话：
2、姓名：工作单位： 电话：
现委托上列受委托人在我单位（本人）与 关于纠纷一案中，作为我方代理人。
代理人请求，进行和解，提起上诉，签收法律文书和执行款物等。
代理人 的代理权限为：
委托人： （签名或盖章）
法定代表人：（签名或盖章）
二Oxx年 月 日
注：代理权限应明确、具体。代理人代为承认、放弃或变更仲裁
请求、进行和解，提出反请求，必须有被代理人特别授权。
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