组织机构代码：申领人公民身份号码配偶证件类别配偶证件号码配偶出生日期本次生育胎儿数产假终止原因是否为晚育申领晚育津贴人公民身份号码申领人开户姓名申领人开户银行名称女方签字————————————————生育/引、流产日期生育类别单位名称（章）：
姓名申领生育津贴次序号：
性别（ ）公民身份证 （ ）港澳台证 （ ）护照配偶姓名终止妊娠前的怀孕周数（ ）正常产 （ ）难产 （ ）引、流产（ ）正常到期 （ ）退休 （ )死亡 （ ）其他（ ）是 （ ）否产假终止日期申领晚育津贴人员姓名申领人开户账号行号男方签字—————————————————————————————— 女方所在单位（盖章） 男方所在单位（盖章）年 月 日申请单位联系电话申请单位地址单位负责人：
填表说明：
1、在（ ）中划√进行选择。
2、在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的，在生育类别中选难产。
年 月 日申请单位邮编填报人：填报日期： 年 月 日
3、申领晚育奖励津贴的，应夫妻双方签字确认，并加盖所在单位的公章。如果一方无单位，应在所在单位（盖章）处注明本人无单位。4、产假非正常到期的，应填写具体日期。5、女性生育时超过24周岁且为初育的属于晚育。6、申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写。7、军人配偶应填写身份号码。
位。
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