申请单位 _________ XXX有限公司（盖童） ________
申请日期 _______________ XX年X月X日 _________
重庆市生态环境局制
_、表格要求一式两份,字迹清晰,—律用碳素墨水钢笔或计算机打印填报。 二、 填报内容超出边框的,另加页续写。
三、 废物种类。包括冶炼废渣（SWOI \\粉煤灰（SW02 \\炉渣（SW03 \\煤砰石（SW04 \\ 尾矿（SW05 \\脱硫石膏（SW06 \\污泥（SW07 \\赤泥（SW09 \\磷石膏（SWIO \\其 它（SW99 ）等10类。
四、 形态：指废物呈现的固体、半固体或置于容器中的气体状态。 五、 包装及标识：该固体废物的包装形式。
六、 其它材料：环保部门认为有必要补充的材料,申请单位应当按照要求提交。 七、 本页下方方框内内容由市生态环境局填写。
接件时间 接件人 受理时间 取件时间 受理人 ・2 取件人 单位名称：XXX有限公司 统一社会信用代码: 单位地址：按照固体废物移出地填写，如重庆市 合丿Il废 物 邮政编码：XXXXXX 移 出 区南津街街道办事处XX路XX号 者 法定代表人：XXX 联系电话 ： 023-00000000 联系人：XXX 联系电话 ： 023-00000000 单位名称：XXX公司（固体废物接收单位） 统一社会信用代码: 废 物 单位地址：XX省XX市XX街道XX路（按照实际经 接 受 营地址填写） 者 法定代表人：XXX 联系人：XXX 单位名称：XXX运输有限公司 废 物 统一社会信用代码: \\ — 邮政编码：XXXXXX 联系电话：XXXXXXXX 联系电话：XXXXXXXX 1≡ 单位地址: 输 者 法定代表人：XXX 联系人：XXX 拟转移废物情况： 邮政编码：XXXXXX 联系电话：XXXXXXXX 联系电话：XXXXXXXX 废物名称 废物种类 废物数量（吨）形态 包装方式 运输方式
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申请者声明：我声明，我单位已对废物运输者、废物接受者主体资格及技术能力 进行了核实,认为废物运输者、废物接受者具备相应的固体废物运输、利用能力， 环境保护相关手续齐全。本申请及有关附带材料真实、准确。 申请单位：（盖章） 法定代表人签字： 日期： 年 月 日 移出地区县（自治县）生态环境局意见： （盖章） 年
月 日 4
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