下肢深静脉血栓形成与彩超检查的应用

・８０・　中华关节外科杂志（电子版）２０１２年２月第６卷第１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１２，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．１　・讲座・　下肢深静脉血栓形成与彩超检查的应用　唐恬恬汤庆　随着外科手术的发展，下肢深静脉血栓（ｄｅｅｐ　ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）的发病率在国内外均呈逐年增多趋势，并　引起人们的日益重视，一方面是ＤＶＴ可引起急性、致死性的　肺栓塞；另一方面它又可导致深静脉栓塞后综合征，即因静　脉压力过高所致的下肢疼痛、肿胀、色素沉着、皮炎、溃疡、静　的信息，具有很高的临床使用价值。对于前上述ＤＶＴ发生　可能性的临床评估中，如果评分≥３者，不论起病时间长短，　都建议应行下肢深静脉的彩色多普勒超声检查。　１．ＤＶＴ的超声诊断要点：管腔内实性回声充填；探头加　压不能压瘪或不能完全压瘪；ＣＤＦＩ无血流信号或见血流充　盈缺损区。　脉性坏疽和脂性硬皮病等，给患者生活质量造成很大伤害。　一、深静脉血栓的形成机制、危险因素及临床表现　２．ＤＶＴ分型：可根据血栓形成的部位分为三型：Ｉ型　（周围型），即胭、胫后及小腿肌肉静脉丛血栓；１１型（中央　血流缓慢、血管内膜损伤、血液高凝状态导致了凝血通　路的紊乱，是深静脉血栓形成的主要机制。深静脉血栓的继　发性危险因素包括：（１）随年龄的增长而升高；（２）男性高于　女性；（３）肥胖者；（４）瘫痪、感染及肿瘤患者均为高危人群；　（５）手术与麻醉；（６）外物因素的加入：如静脉内留置管，人　工材料如金属、骨水泥、人工骨等的植入均可增加深静脉血　栓的发生率；（７）输血；（８）制动：研究表明当制动的危险因　型），即髂股静脉血栓；Ⅲ型（混合型），即前两者兼有。临床　上以混合型最为常见。　３．ＤＶＴ分期：（１）急性血栓：病变静脉管径增宽；管腔内　见实性低回声；可见血栓浮动；加压管腔不能压瘪或不完全　压瘪；ＣＤＦＩ无血流信号或探及少量血流信号；频谱呈连续性　或频谱消失，乏氏试验反应减弱或消失。（２）亚急性血栓：　管腔变为正常大小；管腔内实性回声增强；血栓缩小、附着于　静脉壁上；血栓处静脉管腔不能被压瘪；血流部分恢复。（３）　慢性血栓：静脉管径小于正常；管腔内见实性强回声、“索”状　回声；管壁不规则，静脉瓣增厚、固定；加压管腔不能压瘪或　不完全压瘪；血液反流、侧支循环形成。（４）血栓前期、血流　素持续存在时，术后发生深静脉血栓的危险性将持续增高；　（９）既往史或合并有心血管疾病、家族史。深静脉血栓的形　成多由上述危险因素动态相互作用产生叠加所致，在２００９　年６月颁布的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》　中，将骨科大手术归为静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。　有文献资料表明，骨科大手术后如果未接受预防性抗凝治　疗，术后发生有／或无症状ＤＶＴ概率可达４０％～６０％。　就急性下肢ＤＶＴ患者而言，约５０％一８０％的无明显临　缓慢状态：超声自显影现象独特的云雾状回声可发现静脉血　流缓慢、淤滞；高频探头血管超声检查还可观察到静脉瓣陷　窝部初步形成的血栓；如果超声观察到上述现象的出现，可　床症状，有症状者可表现为患肢胀痛不适、皮温升高等。　Ｗｅｌｌｓ在１９９５年首先提出了评估ＤＶＴ发生可能性的临床模　型：（１）沿深静脉走形的压痛；（２）整个下肢的肿胀；（３）小腿　周径肿胀侧较正常侧＞３　ｅｍ（胫骨粗隆下１０　ｅｍ处测量）；　（４）凹陷性水肿；（５）同侧的浅表静脉曲张；（６）活动性的肿　瘤；（７）近期制动或瘫痪；（８）近期手术或严重的内科疾病。　若有以上临床表现者，每符合一项得一分，符合几项则得几　分；若有可能为其他疾病所致，如：风湿性关节炎、感染性蜂窝　织炎等则扣两分；双下肢均有症状者，以症状重的一侧肢体为　准。得分＞ｔ３为患ＤＶＴ高度可能；１～２为中度可能；≤０为低　度可能。该评估模式可从临床方面初步判断是否发生了　提示临床进行积极干预，预防血栓的形成及增大。　超声造影对微循环的高敏感性能显示彩色多普勒无法　显示的低速血流，可很好地鉴别完全阻塞与部分阻塞、血栓　与癌栓；对于体型肥胖、肢体肿胀严重、体表有较大疤痕的患　者，ＣＤＦＩ有时较难探查及判断有否ＤＶＴ，此时应用超声造影　能起到提高检查效率和诊断准确性的作用。　国内有学者回顾性分析了一组围手术期患者运用ＣＤＦＩ　监测抗凝药物及早期功能锻炼预防ＤＶＴ的研究，得出结论：　ＣＤＦＩ对于人工髋、膝关节置换术后ＤＶＴ的早期发现、监测追　踪评价具有重要的作用和应用价值。综上所述，ＣＤＦＩ能直　观显示血管腔内的回声变化及血流信号的改变，可动态观察　血栓的演变情况，并可根据血栓形态、血栓回声和血管腔情　ＤＶＴ，准确性和特异性均不高，尤其是缺乏必要的客观依据。　二、彩超检查在下肢ＤＶＴ诊断中的应用　目前ＤＶＴ的诊断趋于无创性检测，其中以彩色多普勒　况予以分期，为临床选择治疗方案、判断临床治疗效果提供　影像依据。　（本视频讲座见光盘）　（收稿日期：２０１２一叭一１２）　血流显像（ＣＤＦＩ）作为首选，正如《肺血栓栓塞症一深静脉血　栓形成影像学检查操作规程（推荐方案）》中所论述的，ＣＤＦＩ　能够快速、实时、直观、准确地提供血管形态学及血流动力学　唐恬恬，汤庆．下肢深静脉血栓形成与彩超检查的应用［Ｊ／ＣＤ］．中华关节外科杂志：电子版，２０１２，６（１）：１２３—１２４　ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—１３４Ｘ．２０１２．０１．０２３　作者单位：５１０１２０广州医学院第一附属医院超声科　通信作者：汤庆Ｅ－ｍａｉｌ：ＰＹ—ｔａｎｇｑｉｎｇ＠１６３．ｃｏｍ