CRRT治疗顽固性心力衰竭的临床分析

２１４・ｌＩ伍床　冤１资料与方法　１．１一般资料　・　￣ｅｐｔｅｍｔ）ｅｒ　ＺＵ１　Ｚ，ＶＯＩ．１　Ｕ，ＮＯ．Ｚ７　量漏气，给予涂抹生物蛋白胶处理。　手术持续时间３５￣１１０ｒａｉｎ，平均７２ｍｉｎ，开胸失血量为２０～８０ｍＬ，　术中均未输血。病理组织学报告：切除组织符合肺大泡改变。术后胸　２００８年１月至２０１１年６月我院共收治自发性气胸１８７例，在手术治疗的　９６例患者中，发现跨叶肺大泡７例，其中男６例，女１例；左侧５例，右侧２　例（水平裂１例），肺大泡直，￣２￣５ｃｍ；年龄１７－６７岁；病程２ｈ￣Ｉ１ｄ；发病　腔闭式引流管拔管时间为２￣５ｄ，平均为３．２ｄ；切口全部Ｉ期愈合，患　者住院时间为９￣１５ｄ，平均住院时间为１１．２ｄ，痰培养均无肺部感染。　次数：第１次发病４例，同侧第２次发病２例，同侧第４次发病１例；发病诱　因：剧烈运动１例、剧烈咳嗽１例、无明显诱因５例。所有患者均表现为突　发陛的胸痛、不同程度的胸闷、气急、刺激性咳嗽及呼吸困难。体检时　全组患者随访６－４２个月，Ｘ线胸片显示，患者肺膨胀良好，无气胸复　发及并发症发生。　３讨论　肺大泡可见于肺叶的任何部位，但跨叶肺大泡相对少见，一般因　为肺裂不全，某一个叶的大泡逐渐增大，越过肺裂胸膜下方压人另一　肺叶胸膜下，另一肺叶内虽无引流支气管，大泡一旦破裂，因无胸膜　保护，无引流支气管一侧也容易漏气，需要缝合修补。常规的处理方　气管偏移不明显，患者患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或　消失，２１ＹＪｌ慢阻肺并发自发胜气胸患者出现不同程度紫绀。　１．２诊断与处理　本组７例患者均以突发一侧胸痛，胸闷，气短来院就诊，经过胸　部ｘ线或者胸部ＣＴ检查确诊，以自发性气胸人院。术前有４例发现存　在肺尖肺大泡，仅１例发现叶裂间肺大泡。患侧肺萎陷３５％～９０％。７例　患者入院后均在给予吸氧、平喘止咳等保守治疗基础上，行胸腔闭式　法包括：小的肺大泡行肺大泡结扎；稍大的肺大泡可直接缝封闭，也　可使用切割吻合器直接大泡切除，巨大肺大泡可行肺叶切除或大泡　内引流等　。而叶裂间跨叶大泡因为临近肺血管，使缝合深度受到限　制，应用上述方法处理相对困难。直接缝合也常常因为膨肺时两肺叶　引流术，术前应用抗生素预防感染。其中２例经胸腔闭式引流后３度漏　气，考虑胸膜破裂口较大，自行愈合困难，而在次日手术治疗；５ｆ３Ｊ　经胸腔闭式引流治疗５￣７ｄ仍持续漏气而采取手术治疗。　１．３外科治疗　术前完成血、尿、便常规，肝、肾功能，凝血功能，相关感染性　疾病筛查等相关检查，排除手术禁忌证。患者在双腔气管插管全麻　下，健侧肺通气。腋下小切口手术或胸腔镜辅助手术，进入胸腔，暴　相对运动时撕裂胸膜而再度漏气，而再度缝合处理则非常困难。我们　采用沿肺裂切开肺大泡，同时切除部分肺大泡壁，在肺大泡基底部沿　肺动脉血管走行切开肺血管鞘，将血管鞘两侧切缘作为对应胸膜与肺　大泡边缘间断“８”字缝合，膨肺再仔细确认病灶处是否还有漏气，　慢阻肺患者可能针孔少量漏气，可以生物蛋白胶外涂，最后根据病变　情况决定是否喷洒高渗糖行胸膜固定术。这样可以直视下避开血管缝　合，避免血管损伤，安全系数高；避免完全打开肺裂，降低缝合张　露肺组织后寻找漏气点及肺大泡。跨叶肺大泡者大多存在肺裂不全，　较表浅者将肺大泡切开后，用荷包缝合法仔细缝合漏气部位，切除邻　近多余肺组织后将边缘进行交锁式缝合，这是最标准的处理方法。但　如果患者肺大泡基底接近肺血管，则采用沿肺裂切开肺大泡，同时切　除部分肺大泡壁，在肺大泡基底部沿肺动脉走行切开肺血管鞘，将　力，不易撕裂漏气；且因为血管鞘韧性很好，缝合后相对坚固，漏气　概率很低；因为上下叶分别缝合，避免了肺复张后相对运动相互牵拉　造成再损伤漏气可能。　目前尚未见相关专著及文章对肺血管表面跨叶肺大泡外科处理技　巧进行详细描述。虽然我们使用此方法治疗跨叶肺大泡例数不多，但　临床效果尚满意，建议广大同仁琢用。　参考文献　血管鞘两侧切缘作为对应胸膜与肺大泡切缘间断“８”字缝合，修补　漏气支气管，手术完毕后再仔细确认病灶处是否还有气体漏出，一般　慢阻肺患者则可能针孔出现少量漏气，可以在缝合结束后涂生物蛋白　胶。最后根据病变情况决定是否喷洒高渗糖行胸膜固定术。术后根据　患者的病情适当给予抗生素预防感染、持续胸腔闭式引流、化痰、及　全身支持等治疗，保证呼吸道通畅。　２结果　本组７例患者均顺利进行了肺大泡切除、肺修补术，均应用切开　的肺血管鞘作为肺大泡深面的对应胸膜，将一个跨叶肺大泡变成两个　肺大泡分别缝合，均一次缝合成功。２例合并慢阻肺者膨肺时针孔少　［１］张效公大泡性肺气肿（肺大、泡）的外科手术治疗及改进【Ｍ］．北京：　中国协和医科大学出版社，２００ｌ：１６６．１７４．　【２］李军，黄建，粱宇强，等．１２６例高龄自发性气胸病人的胸腔镜治疗　［Ｊ］．中华胸心血管外科杂志，２００４，２Ｏ（２）：１０７．　［３３］　张先膺，狄东梅，张雷，等．肺大泡临床分型及外科治疗再讨论『Ｊ］．中　华胸心血管外科杂志，２０００，１６（６）：３７８．　［４］孙玉鳄．胸外科手术学［Ｍ］．２版北京：人民军医出版社，２００４：１１５．　ＣＲＲＴ治疗顽固性心力衰竭的临床分析　许・Ｅ－刚　（江苏省宿迁市沭阳县中医院，江苏宿迁２２３６００）　【摘要】目的探讨连续肾脏替代疗法（ＣＲＲＴ）治疗顽固性心力衰竭的临床效果。方法选取２００８年１月至２０１２年１月间在我院治疗的　顽固性心力衰竭患者６５例为研究对象，其中３５例采用ＣＲＲＴ治疗方案，为观察组；３０例采用普通血液透析治疗方案。对比观察治疗后　１周的临床效果。结果观察组治疗后显效２１例，有效５例，临床有效率为７４．３％；对照组治疗后显效１Ｏ例，有效７例，临床有效率为　５６．７％。结论ＣＲＲＴ治疗顽固性心力衰竭，效果安全可靠，值得・豳床推广。　【关键词】顽固性心力衰竭；连续肾脏替代疗法；普通血液透析；治疗效果　中图分类号：Ｒ５４１．６　１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１２）２７－０２１４－０２　顽固性心力衰竭是指经常规休息，限制水钠摄人，给予利尿剂和　强心剂后，心力衰竭仍难以控制者，代表心脏疾病已经发展至终末　２０１２年９月第１０卷第２７期　期。顽固性心力衰竭典型的患者临床常表现为休息或极轻微活动时，　即出现心力衰竭症状，往往需要反复或长时间住院接受治疗。目前，　・临床研究・２１５　两组患者经过治疗后１周，发现观察组治疗后显效２１例，有效５　例，临床有效率为７４．３％，对照组治疗后显效１０例，有效７例，临床有　效率为５６．７％。两组患者的临床有效率相比，差异明显，具备统计学　意义（Ｐ＜０．０５）。详见表１。　表１　两组治疗方案疗效对比　随着医疗技术的发展，连续肾脏替代疗法（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｒｅｎａｌ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＲＴ）是目前作为抢救和治疗顽固性心力衰竭的一种重要方　法。ＣＲＲＴ是通过每天长时间，连续的体外血液净化达到治疗作用。　本次研究旨在通过对［：ＬＣＲＲＴ和普通血液透析治疗的临床效果，为今　后治疗顽固性心力衰竭提供经验，现报道如下。　１资料与方法　１．１临床资料　选取２００８年１月至２Ｏ１２年１月间在我院治疗的顽固性心力衰竭患　３讨论　顽固性心力衰竭患者通畅是指常规休息，限制水钠摄入，给予　者６５例为研究对象。其中，观察组３５例患者采用ＣＲＲＴ治疗方案，男　性患者２ｌ例，女性患者１４例，年龄年龄区间３６￣８３岁，平均年龄５１．９８　岁；原发病包括风湿性心脏病１　３例，冠心病１　５例，肺心病６例，扩　张性心肌病１例，心功能均为Ⅳ级，中心静脉压２４￣３７ｃｍＨ　Ｏ，平均　３２．４ｃｍＨ　Ｏ。对照组３０例患者采用普通血液透析治疗方案，男性患者　１９例，女性患者１１例，年龄年龄区间４１－７６岁，平均年龄５２．Ｏ５岁；原　发病包括风湿性心脏病９例，冠心病１２例，肺心病７例，扩张性心肌病　２例，心功能均为Ⅳ级，中心静脉压２５￣３８ｃｍＨ２Ｏ，平均３３．１ｃｍＨ２Ｏ。　所有患者人院时临床表现包括呼吸困难、发绀，咳嗽、咯白色泡沫　痰，右上腹胀痛、纳差、尿少、水肿颈静脉怒张，双肺有湿罗音，肝　肿大，肝颈静脉回流征阳性，腹水、下肢水肿等，且所有病例均经过　常规药物治疗，效果不佳　对照两组患者的性别、年龄、病情等，差　异不明显，不具备统计学意义，Ｐ＞０．０５。　１．２方法　１．２．１观察组　观察组患者经股静脉双腔插管，采用ＣＲＲＴ治疗方案，通过每　天长时间，连续的体外血液净化达到代替受损肾功能的作用。它主　要包括血液透析，血液滤过，血液透析滤过、免疫吸附等过程。在　治疗心力衰竭过程中，模式为血液透析滤过（ＣＶＶＨＤＦ），每天治　疗１次，每次持续１２～２４ｈ，置换液前稀２０００ｍＬ／ｈ，后稀１０００ｍＬ／ｈ，　透析液２０ｍＬ／ｋｇ．ｈ，总液体平衡－２０００￣一３０００ｍＬ／次，血流量维持在　１５０￣１８０ｍＬ／ｍｉｎ。治疗同时注意补充血浆及人血白蛋白，维持血压稳　定，调节水电解质及酸碱平衡及抗感染等综合治疗。　１．２．２对照组　对照组患者同样经股静脉插管建立通路。血液透析过程中，血流　量维持在１　８０￣２００ｍＬ／ｍｉｎ，每天一次，每次血透不超过４ｈ，滤液量为　１５００￣３０００ｍＬ／次。治疗过程同时进行的综合治疗不变。　１．３观察指标　对比两组患者１周后的两组患者的临床效果。其中，疗效评价标　准如下：①显效：心力衰竭临床表现改善明显或消失，心功能纠正至　Ｉ级，中心静脉压下降超过２０ｃｍＨ　Ｏ；②有效：心力衰竭表现改善，　心功能纠正至Ⅱ～Ⅲ级，中心静脉压下降，但不超过２０ｃｒｎＨ：Ｏ；③无　效：心力衰竭症状无缓解，中心静脉压无下降，或并发其他器官严重　衰竭导致死亡。临床有效率为显效和有效人群所占比例。　１．４统计学处理　对文中所得数据采用ＳＰＳＳ１５．０统计学软件进行处理，计量资料采　用蹦佥验，计数资料采用　检验，且ＰＴＪ＇＜０．０５为有统计学意义。　２结果　利尿剂和强心剂后，心力衰竭仍难以控制的患者”］。根据ＡＣＣ（美国　心脏学院）成人心力衰竭治疗指南的建议口］，临床主要以减轻钠水潴　留；神经体液抑制剂；外周血管扩张剂和正性肌力药为主要治疗方　案，其中，对于利尿、扩张血管、提高血管活性药物不敏感，药物治　疗后效果不佳的患者或肾功能出现明显恶化或严重水肿难以消除的患　者，可超滤和血滤治疗方法。临床这类患者一般采用普通血液透析　治疗和连续肾脏替代疗法（ＣＲＲＴ）治疗两类方案　】。１９９５年，在美　国圣地亚哥召开的首届国际性ＣＲＲＴ学术会议上，ＣＲＲＴ被正式定义　为：所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化　技术［４】。ＣＲＲＴ通过清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠　正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因　子、炎症介质。普通血液透析与ＣＲＲＴ治疗相比，血液透析过程时间　较ＣＲＲＴ短，因而在超滤脱水、清除毒素、调节水电酸碱平衡时、对　血流动力学影响较大，影响治疗效果，同时可能在透析过程中造成患　者低血压、心律失常、甚至心力衰竭加重等严重的不良反应　】。ＣＲＲＴ　治疗以其较长的治疗时间，缓慢的清除血液毒素及水分，对血流动力　学影响小，因而能够保持患者内环境的基本稳定，增加了患者的耐　受能力，提高治疗效果，不良反应较普通血液透析治疗较少。本次研　究中发现，ＣＲＲＴ治疗组的临床有效率明显高于对照组，验证这一论　断。但对于突发性的严重左心力衰竭，由于严重肺水肿导致患者重度　缺氧，需要短期内解除肺泡及间质水肿状态，血液透析治疗在血压平　稳的基础上处理这类急症时具有一定优势［６１。　综上所述，ＣＲＲＴ治疗顽固性心力衰竭，效果安全可靠，值得临　床推广。　参考文献　［１】李新建，靳维华，张斌．顽固性心衰治疗进展［Ｊ］．中国心血管病研　究，２００９，７（３）：２２６－２２９．　【２］Ｖａｕｅ　ＢＫ，Ｖａｎｅ　ＧＡ　Ｌｅｍｂｅｒｇ　Ｌ．Ｖｏｌｕｍｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ：ａ　ｒｅｌｉａｂｌｅ　ｏｐｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ“ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ”ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．　Ａｄｖ　Ｐｅｔｉｔ　Ｄｉａｔ，１９９１，７（１）：９７－１０１．　［３】黄晓萍，邓声莉，王玉华．连续陛血液净化救治垂危患者的临床观　察［Ｊ］＿中国现代医学杂志，２００１，１１（８）：６４．　［４］季大玺，谢红浪琏续性肾脏替代治疗临床应用进展［Ｊ］．肾脏病与　透析肾移植杂志，１９９９，８（３）：２６６－２７２．　［５】伍秋霞，龚智峰，彭小梅，等．连续眭。肾脏替代治疗顽固性心力衰竭　的临床观察［Ｊ］．广西医学，２００２，２４（１２）：１９５９．１９６２．　［６］葛洪，徐世全，周义福，等．难治性充血眭　Ｃ￣，３０衰竭的血液透析疗法　［Ｊ］．中华心血管杂志，１９９４，２２（２）：１２５—１２６．