内镜扩张治疗食管贲门吻合口狭窄42例

现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２０１０　Ｊｕｌ，１９（１９）　内镜扩张治疗食管贲门吻合口狭窄４２例　余　娜，韦　红，吴克利，韩向阳，田小兰，黄咏东　（海南省人民医院，海南海口５７０３１　１）　［摘要］　目的　观察内镜下Ｓａｖａｒｙ探务在治疗食管贲门吻合口狭窄的疗效　方法　钡餐和胃镜诊断的食管癌　术后吻合口狭窄的患者４２例，首先内镜插入至食管狭窄的上段，然后导丝经过内镜钳道送入并越过狭窄的吻合口，根　据狭窄的程度置入不同的直径的Ｓａｖａｒｙ探条，对狭窄部位进行扩张。结果４２例患者共进行５７次扩张，３４例１次扩　张有效，２例２次扩张有效，５例３次扩张有效，１例扩张４次后行植入金属内支架，总有效率９３％，维持６个月治愈率　６４％。结论Ｓａｖａｒｙ探奈治疗食管术后吻合口狭窄安全、简便，疗效好。　［关键词］　食管癌；吻合口；Ｓａｖａｒｙ探奈　［中图分类号］　Ｒ７６８．３　［文献标识码］　Ｂ　［文章编号］　１００８—８８４９（２０１０）１９—２４００—０２　吻合口狭窄是食管贲门手术后的常见并发症，严重者不　１．３疗效评定标准　根据扩张后狭窄口增大和症状改善判　能进食，影响患者生存质量，再次手术风险增大，扩张治疗能　定：显效，狭窄口＞１．５　Ｃｎｌ，吞咽困难消失；有效，吻合口增加２　够缓解症状，提高患者的生存质量，延长患者的生存期。我院　个级别，症状缓解；无效，直径无改变，症状无改善。随访６个　２００１年６月一２ｏ０８年２月开始应用Ｓａｖａｒｙ探条扩张器对食　月仍然有效者为治愈。　管贲门术后吻合口狭窄的４２例患者进行扩张治疗，效果良　２结　果　好，报道如下。　２．１术后狭窄改善情况４２例患者近期共进行５７次扩张，　１临床资料　３４例１次扩张，显效２４例，有效１０例；２例２次扩张，显效１　１．１一般资料４２例患者中，男３３例，女９例，年龄３７～７９　例，１例无效；５例３次扩张，有效４例，１例无效；１例扩张４　岁，平均５９．２岁；３１例患者为食管癌术后，８例患者贲门癌术　次后行植入金属内支架，总有效率９３％。　后，３例为食管平滑肌瘤术后。４２例中单纯良性狭窄３１例，　２．２并发症及随访　本组患者扩张后除出现少量出血和胸前　恶性狭窄９例，食管贲门癌术后病例均经活检病理检查。就　区隐痛不适外，未ｍ现穿孔、大出血等严重并发症。随访６～１８　诊时主要表现为吞咽困难，症状出现的时间为术后２～５个　个月，４２例中有２７例６个月后仍然有效，治愈率为６４％，４例　月。经食管钡餐造影和／或内镜检查ｉ下Ｊ实有吻合口狭窄，吻合　失访，２例死亡，９例重复出现吞咽困难而继续治疗。　口内径０．２～０．７　ｅｍ，长１．０～４．２　ｃｍ。上段１例，巾段２７例，　３讨　论　下段ｌ４例。　食管贲门吻合口狭窄是食管贲门手术最常见的并发症，　１．２仪器与方法　胃镜为日本Ｏｌｙｍｐｕｓ　ＧＩＦ—ＸＱ２４Ｏ和０一　多见于食管癌手术后，严重影响患者的生活质量，再次手术风　ＬＹＭＰＵＳ一１６０，扩张器为国产Ｓａｖａｒｙ　Ｇｉｌｌｉａｒｄ探条扩张器，直　险大，患者难以接受。内镜下扩张治疗能够缓解症状，提高患　径规格为５，７，９，ｌ１，１２．８和１５　ｍｉｎ，导丝为带弹簧头的引导　者的生存质量，延长患者的生存期。主要原理是外力扩张吻　钢丝。所有病例术前经钡餐造影和胃镜检查，了解手术方式，　合口狭窄处，使肌纤维部分断裂，局部瘢痕松懈，达到扩张狭　明确吻合口狭窄的部位、程度、狭窄的长度及形状，食管贲门　窄目的　Ｉ２］。Ｓａｖａｒｙ探条扩张吻合１３方法简单、价廉、创伤　癌手术后病例要内镜下常规行病理检查，可疑复发时要多取。　小，重复性好，疗效肯定　。尽管近年来也有报道气囊扩张　术前常规安定１０ｍｇ和山莨若碱１０　ｍｇ肌注，丁卡因咽喉部　食管贲门吻合口狭窄治疗方法　。本组总有效率９３％，维持　喷洒麻醉。检查导丝与探条。进镜达吻合口处，通过内镜活　６个月治愈率为６４％。　检孔插入引导钢丝并越过狭窄段１０～１５　ｅｍ，保留钢丝，退出　另外，手术过程少量出血不予处理，如果大量出血可局部　内镜，根据吻合口狭窄的程度，选择不同直径的探条扩张器，　注射治疗，电凝治疗和金属夹止血等　；出现穿孑Ｌ时，覆膜性　从小到大依次在钢丝的引导下缓缓推人扩张器，每次探条扩　支架可使用；本组无一例大出血和穿孔，因上述防范措施带来　张器在狭窄处停留５—１０　ｍｉｎ，如果感觉阻力太大或患者不能　了安全保障。如果再次出现狭窄时还能重复扩张。必要时金　耐受则不再更换探条扩张器，扩张结束，将探条和导丝一起拔　属支架置人　Ｊ，本组１例第４次扩张后置人金属支架成功，维　出；再次进镜观察狭窄扩张后吻合口通畅情况，少量渗血不予　持６个月。　处理，若出血较多可局部用８％去甲。肾上腺素喷洒止血。术　笔者在扩张治疗中的经验：①严格掌握适应证，对于有严　后观察２　ｈ，如无特殊情况，可进少量流质饮食，适当应用抗反　重心肺疾患、体质差、狭窄部位过高、狭窄上有漏的不进行探　流、制酸药、抗生素和黏膜保护剂等。第３天行ｘ线造影检　条扩张治疗。②根据术前ｘ线和胃镜检查选择不同外径的　查，了解狭窄的治疗情况。效果欠佳的患者可在ｌ０～１４　ｄ后　探条。⑧内镜下准确的找到吻合１３，置人引导钢线并越过狭　再次进行扩张。　窄口ｌ０—１　５　ｃｍ，保留钢丝。④利用ｘ线机（下转第２４０３页）　现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２０１０　Ｊｕｌ，１９（１９）　２　结　果　・２４０３・　的目的。镍钛记忆合金卡环是生物接骨，因其理化性质优良，　无磁性，固定力学强度大，扭曲性能、耐腐蚀性能、耐磨损性　能、抗剪切性能均比钢丝捆扎强得多，使骨折后重建骨的稳定　性，为局部血运的重建提供条件。以往钢丝捆扎后，骨折愈合　后被骨痂完全包绕，取出相当困难。而卡环就克服了以上因　素，取出就容易得多。　．　本组２９例获随访６～１２个月，平均８个月。伤口均愈合　良好，无关节感染，骨折无延迟愈合或不愈合，无畸形愈合。　骨痂生长情况良好，无内固定物断裂或松动。骨折临床愈合　时间为１６～２４周。伤侧膝关节屈曲均在４５～９５。。取髓内钉　的同时进行膝关节松解，术后１—３　ｄ行主动与被动练习及　ＣＰＭ辅助锻炼。出院时膝关节屈伸在０～１１０。，功能恢复均　顺行锁钉是轴心固定，应根据骨折情况而定，保持股骨长　较满意。现恢复正常工作。　３　讨　论　度不旋转，不必强求解剖复位。手术可采用静力固定或动力　固定，早期关节活动和晚负重　。过去ＡＯ强调解剖复位，势　带锁髓内钉加镍钛记忆合金卡环固定的最佳适应证是复　必剥离过多的骨膜，而外骨膜供应皮质２／３的血运，易造成骨　不连及骨感染的发生，继而引起断钉、畸形等潜在危险。而穿　钉后解剖复位会完全游离碎骨块的软组织，形成死骨　。如　碎骨块移位明显易造成骨缺损，可行有限切开骨膜，并可用镍　钛记忆合金卡环适当捆绑。ＡＯ现代骨折处理原则也是如　此，尽量保留断端的外骨膜和碎骨块的软组织　。本组２９例　均骨性愈合。　本组均行扩髓，即有限扩髓，不能强调扩髓至多少，而是　根据患者股骨狭窄部能过几号髓腔扩大器而选择髓内钉，如　杂性股骨粉碎多段骨折，对于长斜形及螺旋形固定更牢固。　镍钛记忆合金卡环效果优于以往钢丝捆扎固定骨碎块，因钢　丝捆扎骨碎片可上下移动松动，导致术后骨折碎片分离或者　游离，手术失败，畸形愈合或延迟愈合，骨不连，需二次手术，　增加了患者经济负担及痛苦。　目前常用的固定治疗方法有带锁髓内钉、钢板以及外固　定架等，术前要综合分析患者各方面的情况选择应用，以求达　到最佳疗效。笔者认为上述３种常用固定治疗方法各有其优　缺点：在同定强度方面，带锁髓内钉是中央型轴线固定，固定　强度最大，外固定支架次之，钢板最小；对局部及皮肤组织的　影响，钢板最大，带锁髓内钉次之，外固定架最小；手术的难度　及对伤口无菌条件要求的程度，带锁髓内钉最高，钢板次之，　外固定架最低；对患者工作及生活影响，外固定架最大，钢板　次之，带锁髓内钉最小…。但如果骨折端是长斜形骨折块，　经用多个镍钛合金卡环环套固定（最多的可用到卡环３个），　扩至１０　ｍｍ，即用１２　ｍｍ髓内钉，是为了选用髓内钉而扩　髓　。笔者认为应有限扩髓，小心扩髓，扩髓不力加推压力，　也可用和扩髓同一号髓钉，这样增加了内固定强度，可早期锻　炼，并降低断钉率。　［　参　考　文　献　］　ｆ１］　徐云钦，冯水云，梁再跃，等．三种内固定在股骨干骨折中的应　用［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２００２，４（４）：３１６—３１７　有足够的固定强度，仍可选用带锁髓内钉固定。　镍钛记忆合金卡环与带锁髓内钉联合应用治疗四肢长骨　［２］　荣国威，翟桂华，刘沂，等．骨科内固定［Ｍ］．３版．北京：人民　卫生出版社，１９９５：８１　骨折，带锁髓内钉中央型轴线固定，经过两端锁钉固定可保持　骨的长度，固定强度大。骨折碎片用镍钛记忆合金卡环环形　固定，目的就是固定后更加稳定。它具有特有记忆功能，与一　般物理性（热胀冷缩）相反，其具有热缩冷胀的特点，与其四　肢骨折接骨材料不同。其主要有如下优点：镍钛记忆合金卡　环治疗骨折不冉破坏骨质，用其特有的持续的环抱力，接近人　体正常的生物恒定应力，促进骨细胞爬行，达到促进骨痂生长　［３］　张涛，庞桂根，王捷，等．带锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症原　因及防治［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２００５，２０（５）：２８９　［４］　吴岳嵩，禹宝庆．现代髓内钉外科学［Ｍ］．上海：第二军医大学　出版社，２００３：１２１—１２４　［５］　李振清，刘新备，孙春艳．股骨干中点以上台阶骨折两种髓内钉　诒疗方法的比较［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，２００４，１９（１２）：８４４　［收稿日期］２０１０一Ｏ１—０５　（上接第２４００页）可以观察扩张的整个过程，能了解扩张效　陈光明，岑小波，刘浩．内镜下扩张治疗食管癌及贲门癌术后吻　合口狭窄３８例［Ｊ］．重庆医学，２００８，３７（１８）：２１３５　杜四清，谷永颂．食管癌术后吻合口狭窄内镜扩张治疗临床探　果及监测并发症的发生。⑤遵循先细后粗的原则，逐级增加　探条直径，免跳跃式扩张，均匀用力，手法轻，切忌粗暴，至术　者感到助力较大时停止，退　探条和引导钢丝。⑥留置时间　可为５～１０　ｍｉｎ，时间过短疗效欠佳。⑦再次进镜了解吻合口　情况，及时对症处理。⑧术后要密切观察生命体征，防止并发　症的发生。　讨［Ｊ］．实用全科医学，２００５，３（５）：４１３　杨辉，刘国贞，陈绍斌．内镜直视下球囊扩张治疗食管狭窄２１　例［Ｊ］．中国中西医结合消化杂志，２００９，１７（２）：１　３７—１３８　张宏博，毕锋，韩英，等．上消化道吻合口狭窄原因及内镜球囊　扩张疗效分析［Ｊ］．中华消化内镜杂志，２００４，２１（２）：９２—９５　郭慧．经内镜探条扩张治疗食管吻合口良性狭窄３８例［Ｊ］．』艋　床和实验医学杂志，２００８，７（５）：１５９　总之，笔者认为内镜下应用探条扩张吻合口操作简单，价　廉，效果好，安全。　［　参　考　文　献　］　［１］　李益农，陆星华．消化内镜学［Ｍ］．北京：科学出版社，１９９６：４８　［收稿日期］２０１０—０１一ｌ５