2018贫困县贫困退出专项评估调查问卷—脱贫户填写

2018贫困县贫困退出专项评估调查问卷—脱贫户填写

A:问卷基本情况

a1.调查地点:江西省乐安县 镇 (乡) 行政村 组 a2.受访者姓名: ,与户主的关系: ①本人②配偶③子女④父母⑤其他,联系电话:

a3.调查员姓名: ,调查时间: 月 日.

B:户主基本情况

b1.户主姓名 .b2性别: ①男②女:b3.户主民族: b4.户主的文化程度: ①小学及以下 ②初中③高中④职校、中专 ⑤本科(大专) 及以上b5.户主身份证号码:

C.农户家庭基本情况

cl.户籍人口数 (C11-C18取值范围均为0-30),65岁及以上人数 ,16周岁到64周岁人数 ,劳动力人数(16到64周岁,除学生外有劳动能力的人数) ，常年(指半年以上)外出打工人数 ,常年(指半年以上)在家务农人数 ,丧失劳动能力人数(16到64周岁,因病因残丧失劳动力) ,6周岁到15周岁人数 ,常住人口数 。

c2.您家哪一年被确定为建档立卡户 年(取值范围为2014-2018) c3.贫困户属性 ①一般户②低保户③五保户

若为低保户:c31.2018年低保人口数人 :c32.享受低保的主要原因是什么? ①因病 ②因残 ③缺劳动力④因灾 ⑤因学⑥其他 c33.享受几类低保? ①A档②B档③C档 ④其他 c4.建档立卡时,家里有哪些困难和问题: (多选题) ①家中缺粮,吃不饱饭②没有应季衣被和鞋 ③饮水有困难④义务教育阶段有孩子辍学⑤住危房⑥家中有重病病人或长期慢性病病人,看不起病⑦家里缺少劳动力⑧收入低⑨其他

c5.目前是否己经脱贫 :脱贫年度为 年 (参照档卡系统, 取值范围为2014-2018)

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D“两不愁”情况

dl.现在家里是否能吃得饱? ①是②否(若为1,跳至d3,若为2,d2不能为空)

d2.如果吃不饱,表现是什么? ①常年吃不饱②个别月份吃不饱 d3.您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物? ①想吃随时吃②隔三差五吃(一周不少于一次) ③有时(一个月不少于一次) ④逢年过节吃⑤因吃不起从来不吃⑥因生活习惯等自身原因从来不吃 d4.饮水的主要来源是 ①自来水厂供水②山泉水③井水④沟塘河水⑤窖水⑥其他

d5.饮水困难状况 水质情况? ①水质常年安全②全年水质不安全时间不超过1个月③全年水质不安全时间超过1个月④不知道:缺水程度情况? ①常年均有水喝②一年连续30天以上时间缺水:取水便利程度? ①自来水②非自来水但单次取水往返时间在半小时以内③单次取水往返时间超过半小时

d8.您家是否有应季衣服,被子和鞋? ①是2否 d9.调研员判断该农户的“两不愁”情况:

①已满足“两不愁”②吃发愁③饮水困难④穿发愁 ⑤其他

E“三保障”情况

el.您家有几处自有住房 处(若0处,须回答e21-e22:若1处以上,跳过e21-e22回答e3)

e21.无自有住房 目前居住何处? ①子女家②亲成朋友家③敬(养)老院④租房⑤村里安置房⑥其他: ； 是否能长期居住? ①是②否③不知道(若不为4,跳过e22)

e22.若租房，是否能负担房租？ ①是 ②否

若有1处或1处以上（多处住房询问其中主要的一处住房）

e3.2014年以来是否享受过危房改造政策？ ①是 ②否（若为1，回答下列问题）

e4.危房改造补贴是多少？ （元）（取值范围为0-200000），面

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积是多少㎡（取值范围为0-300），危房改造方式： ①危房重建 ②危房维修

e5.危房改造是否已完工入住？ ①完工并入住 ②完工但仍住在危房 ③未完工，仍住在危房 ④未入住但现住房安全（若为3或4，跳至e6）；若危房改造已完工，住房危险隐患是否消除？ ①是 ②否

e6.危房改造建房（不包含购买家具及家用电器等费用）借了多少钱？ （0-400000元）

e7.若借钱建房，原因是？ ①无能力负担 ②面积超标 ③其他 e8.调查员结合农户自述和实地情况，判断改户住房是否安全？①安全 ②不安全

若不安全原因： （多选题）①无主梁/主梁断裂 ②无柱/承重柱断裂/倾斜 ③承重墙体严重开裂 ④屋顶局部塌陷 ⑤地基局部大幅度沉降，房屋倾斜 ⑥临时简易房 ⑦其他

H教育

h1.义务教育阶段在在校生人数 人（若无，填0，跳至h4） h2.若家中有义务教育阶段学生，享受过哪些补助政策？ （多选题）

①免费营养餐 ②寄宿补贴 ③免学杂费 ④免书本费

h3.若孩子享受教育补助政策，教育负担是否减轻？ ①非常明显 ②比较明显 ③不明显，若没有减轻，请说明原因？①补助标准低 ②补助未按时足额发放 ③其他

h4.您家现在有几个孩子（6到15周岁）辍学？ （若为0，跳过h5，取值范围为1-10）

h5.如有适龄辍学人员，辍学主要原因是什么？ ①负担不起 ②不想上学 ③身体原因 ④上学不便 ⑤其他

I医疗

i1.家中患大病人数 人；残疾（含精神病）人数 人；患慢性

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病人数 人

i11.您全家参加了新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险？ ①是 ②否

i12.您全家参加了大病医疗保险？ ①是 ②否 ③不知道 i2.如有长期慢性病人，2018年是否享受慢性病救助政策（得到救助） ？①是 ②否 ③不知道；是否有家庭医生签约服务？①是 ②否 ③不知道

i3.如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）？ ①都去了 ②部分去了 ③都没去（如为①或②，跳至i5，如为③，跳至i4）

i4.如果没有都去看病，主要原因是什么？ ①看不起 ②不愿意看 ③看病不方便 ④其他 i5.如到题号 题干 医院治i51 疗大病，i52 回答下列问题： i53 i54 选项 自己花了多少钱看病？（报销后） 住院期间是否需要交住院押金？ 住院报销需要跑多个部门吗？ 是否得到大病救助资金补助？ 是 是 是 否 否 不知道 不知道 否 i6.如有残疾人，有残疾证的有几人？ （人）（若为0，跳至i8） i7，如有残疾人，2018年是否都得到了残疾人补贴？ ①一、二级残疾人均得到补贴 ②一、二级残疾人部分得到补贴 ③一、二级残疾人都没有得到补贴 ④无一、二级残疾人

i8.现在看病和以前相比负担是否减轻了？ ①非常明显 ②比较明显 ③不明显；若没有减轻，请详细说明原因？ ①不知道政策 ②政策补助标准不足 ③报销等手续复杂 ④其他

J.产业扶贫政策

j1建档立j11

以土地流转、托管托养等方式加入专业合是 否 4

卡后，您家是否享j12 受了下列j13 产业扶贫j14 帮扶措j15 施： j16 j17 J21 J22 J23 J24 J25 J26 作社 在合作社或本地企业打工 免费得到种苗或种畜 得到产业发展现金补助 得到各类技术服务(含产业技能培训) 其他(请注明) 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 财政资金或扶贫小额信贷折股入社（企业） 是 否 J2产业扶贫帮扶措施，产生了哪些效果:

参加合作社后，农产品不愁卖、价格隐定 参加专业合作社得到打工收入 帮助自己发展了脱贫产业(如种养业、个体经营等) 折股入社(企业)得到分红 生产技术得到提高 土地流转租金 j3 得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收帮助效果是否明显? ①非常明显②比较明显③不明显④没有

K.转移就业扶贫政策

k1.建档立卡以来，家里参加就业培训有几人次 （若为0，跳过k2） k2.参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助? ①是②否

k3.建档立卡以来，家里是否有几人参加过政府组织的外出务工活动,？ （人）

k4.建栏立卡以来，家里有几人在县乡或村里的公益岗位/扶贫车间工作(如保洁、护林员、 车间工人等) ? （人）（取值范围为0-30，且小于户籍人口数）

k5.这些转移就业帮扶措施， 对家里增收帮助效果是否明显? ①非常明显②比较明显③不明显④没有

L.金融扶贫政策

l1.您是否知道扶费小额信贷? ①是②否

l2您家是否借过扶贫小额贷款? ①是 ②否（若为1，跳至l4:若

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为2，则仅回答l3）

l3若没有借。原因是? ①没有需求②有需求想借但借不到③其他 。

l4.若借过，借了多少? 元(取值范围为0-100000):

是否享受改府贴息。 ①政府全额贴息②政府部分贴息③政府不贴息④不清楚

使用方式是什么? ①自贷自用②户贷企用或类似情况（若①，答15；若②，答 16）

15.若是自贷自用，借款主要用途是什么? ①发展种植养殖业 ②搞个体经营③其他

16.若是入股或转借给企业或者合作社。期限是多长 (年) (取值范围0-5年) ；2018年是否得到分红? ①是 ②否

17.若借过小额贷款，对家庭增收是否有帮动? ①非常明显②比较明显③不明显④没有

M.家庭收入来源

m1.建档立卡以来家庭收入是否明显增加? ①是②否(若为2，跳过m2-m4)

m2.若有明显增加，增加最大部分在哪一块 ①种植、养殖、经商等经营性收入②务工、上班等工资性收入③土地租金、征地、分红等财产性收入④各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入

m3.若有明显增加，增加后的收入是否稳定可持续？ ①是②否(若为1，跳过下一题）

m4.若有明显增加，增加后的收人若不稳定，主要原因是什么? ①短期临时性收入占比大②打工收入不稳定③经营性产业不稳定④其他

N.2018年家庭收入登记与核实

登 记

n11.种植、养殖、经商等经营性收入 n12.务工、上班等工资性收入 6

收 入 n13.土地租金、征地、分红等财产性收入 n14.各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入 n15家庭纯收入合计 n16.家庭人均纯收入 n21.种植、养殖、经商等经营性收入 n22.务工、上班等工资性收入 n23.土地租金、征地、分红等财产性收入 n24.各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入 n25.家庭纯收入合计 n26.家庭人均纯收入 O.驻村帮扶

核 实 收 入 o1.村里是否有驻村工作队？ ①是 ② 否 ③不知道 如为：②或③，跳至o4）

o2.你对驻村工作队工作情况是否认可？ ①认可②不认可③不知道（若为①，跳过o3）

o3.如果不认可，主要原因是 ①不知道有驻村工作对②未到家中了解情况③驻村工作队没有开展任何帮扶工作④驻村工作队开展的帮扶工作没啥效果⑤其他

o4.村两委班子是否有经济头脑和致富本领？ ①是 ② 否 ③说不清

o5.村两委班子是否做事公道？ ①是 ② 否 ③说不清

o6.近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进？ ①是 ② 否 ③说不清

o7.近几年来，村两委在工作能力上是否有明显的提高？ ①是 ② 否 ③说不清

o8.您家是否有帮扶责任人？ ①是 ② 否（若为2，跳至p1） o9.帮扶责任人对您家是否有帮助？ ①有明显帮助 ② 有帮助 ③帮助不大④没有帮助

P.脱贫退出认可度

p1.如您家已脱贫，您（或家人）是否签署过知情同意书（认可或同意成为脱贫户的书面文件）？ ①是 ② 否 ③说不清

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p2.如您家已脱贫，您（家）对脱贫退出是否认可？ ①是 ② 否，P3.建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？ ①明显改善 ②有所改善 ③没有改善 ④变差了

1、以前2、以前有有问问题，现题，现题号 题干 在还未解在变好决 了 P41 P4.2014年以来，您所在的村庄的下列条件有何变化？ P42 P43 P44 P45 P46 P47 P48 总体状况 件 农田水利条 件 饮水设施 件 就医看病条 件 卫生环境 文化设施 儿童上学条 交通出行条 如果对脱贫退出不认可，原因是什么？

3、以前没问题，现在也没问题 4、以前没问题，现在出现问题 Q.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断

q1.两位调查员综合判断该户是否属于疑似错退户？ ①疑似错退 ②正常

q2.备注： 。

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