功能失调性子宫出血的治疗新进展

摘 要 功能失调性子宫出血（简称功血）是妇科的常见病症，传统治疗方法包括药物治疗、刮宫和全子宫切除，这些对患者身体及心理都会造成不同程度的影响。近年来，人们对功血的治疗进行了大量的研究和临床观察，在众多新方法中，子宫热球囊治疗受到了极大的关注，本文重点介绍了功血的发病机理及其治疗的现状与展望。

关健词：1. 功能失调性子宫出血/功血 2. 子宫 3. 热球囊治疗

功能失调性子宫出血简称功血（Dysfunctonal Uterine Bleeding,DUB）是指下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌调节机制失常所致的子宫异常出血。国外报道其发病率为22%，可发生于月经初潮至绝经之间的任何年龄，以青春期和更年期发病率居多，约占80%～90%。病情严重时可导致失血性贫血，不仅影响日常生活，甚至威胁健康。功血的传统治疗方法为药物治疗或刮宫，保守治疗无效或药物副作用严重时常需切除子宫[1]。自1983年美国 Decherney等首次报道利用内窥镜电力子宫内膜切除术以来，功血的宫腔治疗逐渐得到重视，本文主要介绍功血宫腔治疗的现状及其展望。 1.功血的发病机理

根据是否排卵将功血分为无排卵型功血和有排卵型功血两类，约85%病例属无排卵型功血。 1.1无排卵型功血

1.1.1雌激素撤退性出血 当雌激素的刺激使子宫内膜增殖达到一定的厚度，此时如果卵泡退化，使雌激素水平突然下降，内膜因失去激素支持而剥脱出血。

1.1.2雌激素突破性出血 高水平的雌激素且维持在有效浓度，则引起长时间闭经，因无孕激素的对抗影响，子宫内膜持续过度增殖甚至不同程度地增生，此时内膜间质、血管、腺体发育不同步，换言之，过度生长的内膜需要更多的雌激素支持，此时既使雌激素水平未降，仍然会有雌激素的相对不足而发生出血。 1.2有排卵型功血

1.2.1月经量多 近年研究表明，当患者子宫内膜PGE2/PGE2α量的比值增高，PGI2及TXA2的代谢产物-6酮PGIα/TXB2比值升高，两种情况均属PG产生量的失衡，导致血管扩张，血小板聚集功能受抑制的倾向，而引起月经量的增多[2]。 1.2.2有排卵型经间子宫出血 包括经前出血、月经期长、排卵期出血，研究表明经前出血是由于排卵后黄体发育不健全，或因卵泡发育缺陷导致黄体功能不足引起；月经期长是由于经期子宫内膜剥脱后，卵巢新的卵泡发育迟缓，或发育欠佳，体内雌激素水平不足，致子宫内膜不能及时再生、修复以止血的缘故；排卵期出血是由于排卵期体内雌激素水平暂时下降，致子宫内膜发生短暂的撤退性出血所引起。 2.传统治疗方法

目前治疗宫血的传统治疗方法包括药物（激素）治疗、中医治疗、刮宫治疗和子宫切除治疗。

药物治疗对病情较轻的患者较适用，它可保留生育能力，但疗程长，方法烦琐，治疗不彻底，且副作用多，常出现胃肠道有适，眩晕，声哑、体重增加等，因而常常治疗不理想。

刮宫经常与药物治疗同时使用，或当药物治疗无效时，很多患者便选择刮宫。但刮宫仅仅是一种临时的解决方法，它只能减少几个周期的月经出血量，且容易导致子宫内膜易位等。

中医认为功血一般属于中医的崩溃范畴，形成崩溃的主要原因为冲任不固，而肾与冲任关系密切。现代研究认为，中医的肾-天癸-冲任-胞宫学说与下丘脑-垂体-卵巢轴的功能极为相似。中医治疗需根据病人情况辩证施治，不易掌握，且疗效尚待进一步提高。

功血经保守治疗无效时，常需切除子宫。全子宫切除术是对顽固性月经过多症的比较肯定有效的方法。全世界每年约有150万妇女接受子宫切除术（美国约有60万，加拿大约有6万），其中约有20-30%是由于月经过多的原因。子宫切除术是一项大手术，良性原因的子宫切除仍有死亡发生，据统计子宫切除术的死亡率达千分之0.62-1.1。手术的并发症包括麻醉反应，伤口血肿和感染，泌尿道感染和损伤，以及肠道损伤等，总计达42.6%。远期的可能影响包括膀胱功能异常、肠道粘连、切口疝和腹部疤痕，有些患者还会出现因失去子宫而引起的心理障碍。

3.宫腔治疗的现状及展望 3.1单纯子宫内膜切除

最先使用的是经宫颈子宫内膜电切术（Transcervical Resection of the Endometrium,TCRE）。 手术前常需作子宫内膜预处理，先服4～6周促性腺激素激动剂亮丙瑞林、甲羟孕酮、狄波-普维拉、达那唑、内美通等药物，使内膜萎缩、子宫体积缩小、减少子宫血管再生，利于操作。

子宫内膜电切技术虽然使多数功血患者免遭子宫切除之苦，但其术时及术后有一定并发症，术时严重并发症为子宫穿孔，可发生在扩宫、电切及卵圆钳夹取组织时，发生率为1.3%～1.6%[5]；低钠血症是术时另一严重并发症，是由于大量灌注液吸收入血循环，导致血容量过多而引起低钠血症；术后并发症为晚期腹痛及痛经、出血、感染、恶心、呕吐等，但发生率极低。国外有用1.5%甘氨酸作为灌注液致病人死亡的报道，以后灌注液多用5%甘露醇及5%葡萄糖，再无此症发生。 3.2 烧灼子宫内膜

所利用的能源包括激光、射频和微波等。

用于妇科的激光主要有CO2和ND：YAG（Neodyniam:Ythrium-Alumium Garnet）激光，治疗功血时多用ND：YAG激光。目前常用功率在50W～80W之间，接触式气化子宫底及前后壁内膜，直至内膜颜色由粉红色→苍白→棕色→黑色（碳化）。术后随访成功率52%～81%，表现为闭经或经量明显减少，卵巢内分泌功能正常。该方法虽然有效率高，但需宫腔镜技术及特殊装置，且术中术后并发症多，Kelly-M等曾报道了一例激光子宫内膜去除术后发生CO2栓塞的病例，因而影响其推广。

利用射频治疗功血报道甚少，1991年Prior-MV等首次报道了利用射频治疗功血的方法，用27.12MHz的射频探头插入宫腔仅引起基底层升温（约50℃～55℃），其余部分接近正常体温，从而达到破坏内膜的目的。与ND：YAG激光和子宫内膜环切术比较，本法无需特殊宫腔镜技术，需利用大量RF能源输入探头，正确使用探头可减少严重并发症。该方法快速、有效，Dequesne JH报道

187例该法治疗后闭经占38%，月经减少占95%，但其技术复杂，且并发症无法预测，尽管在治疗过程中不断改进，但安全性还有待于进一步改善。 关于微波治疗仅Sharp NC作了报道，对23例功血患者利用微波平均作用2分12秒（范围50秒～310秒），半年后成功率为83%（其中57%闭经，26%阴道出血减少）[7]。该方法安全、简便、快速，但其技术复杂，且研究病例过少，尚有待于进一步研究，另外由于微波辐射对人体的副作用大，所以并不被医学专家推崇。

3.3热治疗子宫内膜

据报道有两种方法：一种为热盐水宫腔灌注，另一种为子宫内膜热球囊治疗术。

热治疗的原理，是通过加热的介质膨胀放入宫腔的球囊，使之与子宫内膜接触，高温的作用使子宫内膜组织细胞蛋白凝固、坏死、剥脱、纤维化而达到内膜去除的效果。

热盐水局部宫腔灌注系将热盐水（温度为80℃～90℃）通过一个特殊装置（EnAbL系统）[9]灌注入宫腔，并通过计算机控制其温度及压力，Goldrath MH通过动物实验证明其法是安全、有效的，但在人体上的作用时间及热强度还有待于进一步研究[10]。

由北美加拿大MDMI专业公司与迈德士（中国）医械制造有限公司共同推出的TB型子宫内膜治疗仪，采用热球治疗技术，它是由北美权威妇科专家和器械工程师经过7年时间共同研制开发完成的，是目前治疗功能性子宫出血的新型妇科仪器。

2001年3月8日在美国芝加哥举行的第十届国际妇科内腔介入医学研究会上，TB型子宫内膜治疗仪受到与会专家的普遍推崇，被认为是世界首创，技术达国际一流水平。

TB型子宫内膜治疗仪主要由热控制器和带有球囊的一次性使用药筒组成，治疗前特定的治疗液体在热控制器中被加热到173℃，然后将一次性药筒经宫颈插入宫腔，此时由热控制器自动控制液体的注入，以及治疗压力和治疗时间。热控制器使液体在贮液囊和球囊之间做往复循环，从而使球囊内的液体温度均匀，子宫内膜可以获得一个均匀的治疗，整个治疗过程只需128秒完成，分成14个周期完成，在这段时间内，患者子宫内膜可以获得4-5mm的治疗深度。与目前同类手术相比，使用TB型子宫内膜治疗仪所进行的手术是最安全最简单最快速，疗效最显著的治疗方法。

该产品已在中国完成了临床观察120例，有效率达96~98%，临床结论如下：

① TB型子宫内膜治疗仪治疗功能失调性子宫出血临床效果显著； ② 无并发症，安全性高；

③ 体积小，携带方便，治疗操作简便，治疗时间短，副反应轻，在门诊即可进

行治疗。

4. 局部治疗的展望

综上所述，功血的宫腔治疗是目前研究的热点，许多学者都在不断探索，以期找到一个操作方法简便、条件简单、效果确切、副作用少的方法。而子宫内膜电切和烧灼子宫内膜的各种方法都有其局限性，医院设备投资大，医生治疗技术要求难度高，患者手术费用高等，都不利于推广。 由迈德士（中国）引进研发

的TB型子宫内膜治疗仪所采用的热球囊治疗，克服了以上治疗方法的局限，将成为治疗功血的一种安全、简便、经济、有效、理想的方法。 主要参考文献

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