第一节 人员资质与技术准入制度
一、医师执业管理办法
为加强医师队伍建设，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法>、《医师资格考试暂行办法》及其他相关法律法规，现就我院医师执业管理作出如下规定：
1、医师须取得医师资格、并在我院注册取得执业证书者，称为北京丰台右安门执业医师（以下简称：执业医师）。
2、执业医师必须按照注册的执业类别、执业范围在我院从事相应的医疗工作。
3、从事相应岗位工作的医务人员需证件齐全。
4、执业医师变更执业类别、执业范围等注册事项的，应当及时办理变更注册手续。
5、实习医师、进修医师不得单独执业，如：不得独立开具处方或医嘱、不得单独出门诊或急诊、不得单独进行有创操作等。
6、新调入、新招聘到我院工作的医师，应及时到医务科办理医师执业注册变更手续。未取得我院执业医师资格前不得单独执业。 7、执业医师从事有创操作及手术技术操作，需办理准入手续。审批同意后方可进行。
8、中止医师执业活动2年以上，获得执业医师资格或执业助理医师资格后，二年内未注册者均需重新办理执业注册。 二、医师资质准入管理制度
（一）凡取得医师资格证书，并在我院注册取得执业证书的执业医师（以下简称：医师），在医务科办理相关的手续后才能在医院独立从事相应的医疗工作。
（二）医院设院、科两级认证机构。 （三）需进行资质认证的医师： 1、新招聘毕业生拟在我院的医师；
2、从社会新招聘来我院工作的医师；
3、重新取得执业资格并需在我院工作的医师； 4、长期病假（一年以上）恢复工作的医师； 5、受聘到我院工作的其他医院的退休医师。 （四）需进行医师资质认证的技术项目 1、手术／麻醉资质的认证。
(1)各级手术／麻醉分级的规定（哪类手术／麻醉应由哪级医师实施）；
(2)各级手术／麻醉主刀医师资质认证（在各科手术分级／麻醉分级管理的基础上，认定每个医师经过何种训练及积累哪些经验后才可以主刀手术/麻醉）。
2、特殊操作、检查和特殊治疗资质的认证。
(1)确定各专业需论证资质的特殊操作、检查和特殊治疗项目。
各种穿刺检查、治疗； 各种活检术；
其他新开展的技术项目（特别是有创性检查和治疗）。 (2)认定不同医师可以进行哪类或哪项特殊操作、检查和特殊治疗。
3、处方权资质的认证。 (1)普通处方权；
(2)麻醉药处方权； (3)特殊药物的处方权；
（五）各科室应制订本专业需经资质认证的手术、麻醉、特殊检查和特殊治疗等项目目录，提出相应的认证标准和条件，并定期更新。 （六）进行医师资质认证的程序 1、各级各类人员的医师资质认证均由科室负责．提出书面意见。科主任签字，报医务科或门诊办公室备案。
2、医疗质量管理委员会对各科提出的认证项目进行审核，①确定哪些项目由科室负责，报医务科或门诊办备案；②哪些需经医疗质量管理委员会审批。
3、医疗质量管理委员会对各科室提出的认证意见进行讨论审批 三、医师定期考核管理办法实施细则（卫医发【2007]66号）
第一章 总则
第一条 根据《医师定期考核管理办法》和《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》的有关规定，制定本细则。 第二条 卫生部负责全国医师定期考核工作的监督管理，县级以上地方政府卫生行政部门负责本行政区域内医师定期考核工作的监督管理，指导各地考核机构开展医师定期考核工作。 中国医师协会受卫生部委托，负责开展全国医师定期考核的日常工作。
第三条 依法取得医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的医师均应参加医师定期考核。
第四条 医师定期考核每两年为一个周期。医疗、预防、保健机构的新进医师自进入该机构始满两年后接受考核。
第二章 考核机构
第五条 县级以上地方政府卫生行政部门可委托符合条件的医疗、预防、保健机构或医疗卫生行业组织、学术团体（以下统称考核机构）承担医师定期考核工作。
符合以下条件的医疗、预防、保健机构或医疗卫生行业组织、学术团体可向辖区主管卫生行政部门提出申请，经批准后承担相应范围的医师定期考核工作：
（一）设有100张以上床位的医疗机构； （二）三级专科医疗机构；
（三）医师人数在50人以上的预防、保健机构； （四）符合（一）、（二）项条件的医疗、预防、保健机构必须连续提供医疗预防保健服务10年以上；
（五）具有健全组织机构的医疗卫生行业组织、学术团体。 第六条考 核机构要成立专门的考核委员会，负责拟定医师定期考核工作制度，对考核工作进行检查、指导和考核结果的评定，保证考核工作规范进行。
考核委员会要由具有中级以上专业技术职务的医学专业技术人员和有关医疗卫生管理人员组成。考核委员会下设办公室，负责医师定期考核的组织和实施。
第七条 申请承担医师定期考核任务的医疗、预防、保健机构，要向辖区主管卫生行政部门提出申请，并提交以下材料： （一）《医师定期考核机构申请表》； （二）《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗、保健机构）
或《中华人民共和国组织机构代码证》副本复印件（预防机构）； （三）设立医师定期考核委员会的证明文件；
（四）已制定的医师定期考核工作制度和具体实施方案； （五）上级主管部门同意申报的证明材料； （六）其他相关材料。
申请承担医师定期考核任务的医疗卫生行业组织、学术团体，要向辖区主管卫生行政部门提出申请，并提交以下材料： （一）《医师定期考核机构申请表》； （二）《社会团体法人登记证书》副本复印件； （三）设立医师定期考核委员会的证明文件；
（四）已制定的医师定期考核工作制度和具体实施方案； （五）有满足集中考试和实践技能操作的场地和必要设备； （六）其他相关材料。
第八条 县级以上地方政府卫生行政部门自收到上述材料后，应当于15个工作日内做出是否同意其承担医师定期考核工作的答复，并书面通知申请机构。
县级以上地方政府卫生行政部门应当在当地主流媒体公布被批准的考核机构名单，并逐级上报至卫生部备案。
第九条 符合上述条件但没有向辖区主管卫生行政部门提出申请或申请未被批准的医疗、预防、保健机构，其机构的医师定期考核由辖区主管卫生行政部门委托其他考核机构组织实施。 第十条 床位在100张以下的医疗机构，一级和二级专科医疗机构，医师人数在50人以下的医疗、预防、保健机构，其医师定期考核工作由辖区主管卫生行政部门指定考核机构组织实施。 第三章 考核内容
第十一条 医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德的评定。
业务水平测评考核内容可根据医师执业类别、专业技术水平等，参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》分类分级至二级诊疗科目进行测评。
工作成绩、职业道德评定考核应当坚持实事求是、客观公正的原则，坚持定性考评与量化考核相结合，与医师年度考核、医务人员医德考评相衔接。
第十二条 业务水平测评的基本内容应包括：医疗卫生管理相关
法律、法规、部门规章制度等，专业基础理论、基本知识、基本技能和相应的技术操作能力，参加继续医学教育及其他省级以上卫生行政部门规定的内容。
业务水平测评应逐步过渡到以省为单位，统一命题，统一考试。国家建立统一定期考核题库，各省参照执行。
本考核周期内，被考核医师已参加了职称晋升考试、住院医师规范化培训考核、专科医师规范化培训考核、省级以上卫生行政部门组织的上岗培训考试或经省级以上卫生厅政部门认可的相关考试，并考核合格的，可视为业务水平测试合格，不需再参加业务水平测评。 第十三条 工作成绩评定的基本内容应包括：履行有关法律法规规定职责的情况；坚持日常工作，完成相应的工作量情况；主要业务工作情况，患者投诉情况等；根据卫生行政部门的调遣和所在医疗机构的安排，完成城乡医院对口支援、抢险救灾任务、突发公共卫生事件处置等情况；其他省级以上卫生行政部门规定的内容。
第十四条 职业道德评定的基本内容应包括：医师恪守职业道德、遵守医德规范的情况，医师的工作作风、医患关系、团结协作情况等。评定以医务人员医德考评结果为依据。
第四章 考核方式
第十五条 医师定期考核分为一般程序考核和简易程序考核。一般程序按<医师定期考核管理办法》第三章规定进行考核。简易程序考核涉及的考核内容为工作成绩、职上道德和参加继续医学教育情况。 医师定期考核的重点对象为取得医师执业资格或执业助理医师资格2年以内和2年内受过卫生行政处罚或有过考核不合格记录的医师。
第十六条 符合下列条件且至少经过一次一般程序考核合格者，定期考核可执行简易程序：
（一）具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的； （二）具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的； （三）医师离退休后由本单位返聘，在考核周期内无不良行为记录的；
（四）采取一般程序考核，连续三次合格者； （五）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
第十七条医师考核执行简易程序应由医师执业注册所在医疗、预防、保健机构在考核年度的第1个季度内向卫生行政部门指定的考核
机构提出申请，考核机构自收到之日起30日内审核完毕并书面通知申请人和被考核人。
第五章 医师执业记录
第十八条 医师执业注册主管部门应建立医师执业记录制度，将医师执业注册系统同医师定期考核管理系统有机衔接，实现联网管理，完善医师执业档案数据库管理。
第十九条 医师执业档案应包括医师行为记录、医德医风记录、医师定期考核等内容。
第二十条 医疗、预防、保健机构负责建立医师行为记录，应及时将有关信息录入医师执业档案数据库。医师行为记录分力良好行为记录和不良行为记录。
良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府对口支援等指令性任务、取得的技术成果等。
不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范、常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
第二十一条 医疗、预防、保健机构应按照有关规定每年都要对医务人员进行医德考评，并为每位医务人员建立医德档案，医德考评结果要记入医德档案，考核机构应将其作为对医师进行职业道德评定的重要依据。
第二十二条 考核机构负责将医师定期考核情况录入医师执业档案数据库。
第六章 考核程序
第二十三条 参加定期考核的医师应填写《医师定期考核表》。 第二十四条 医疗、预防、保健机构应当按要求对本机构内医师进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评前30日将评定意见报考核机构。 第二十五条 参加城乡医院对口支援工作的医师，由受援机构提出考核意见，由支援医院纳入其个人档案，同时录入医师执业档案数据库。
第二十六条 考核机构应对医疗、预防、保健机构报送的评定意见进行复核，复核方式为按报送数额比率进行抽查。 第七章 考核结果
第二十七条 考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，均认定为考核不合格。
卫生行政部门、卫生行业组织、学术团俸及医疗、预防、保健机构可应根据考核结果对医师进行表彰和奖励，将考核结果与评优评先、职称晋升、绩效工资等挂钩。
第二十八条 考核机构应当在考核工作结束后15个工作日内将考核结果报辖区主管卫生行政部门，并书面通知被考核医师及所在单位。
卫生行政部门应及时将考核结果记录，并依法对考核不合格医师做出相应处理。被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向辖区主管卫生行政部门提出复核申请。卫生行政部门应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人及所在单位。
第二十九条 医师在考核周期内有下列情形之一的，应当认定为工作成绩、职业道德考核不合格：
（一）因严重不负责任而造成的医疗事故，且负有完全或主要责任的；
（二）未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动，情节严重的； （三）跨执业类别进行执业活动的； （四）代他人参加医师资格考试的；
（五）服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；
（六）索要或者收受患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；
（七）违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，情节严重的；
（八）索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣提成或者谋取其他不正当利益的；
（九）通过介绍患者到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；
（十）出具虚假医学证明文件，参与虚假违法医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；
（十一）隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；
（十二）未按照规定做好医院感染预防控制工作，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；
（十三）故意泄漏传染病患者、病原携带者、疑似传染病患者、
密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；
（十四）未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；
（十五）考核周期内，有1次以上（含1次）医德考评结果为较差的；
（十六）其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形； （十七）无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；
（十八）违反《中华人民共和国执业医师法》有关规定，被处以“暂停执业”以上行政处罚的；
（十九）无正当理由未完成城乡医院对口支援等政府指令性任务的。
第三十条 卫生行政部门应当将考核结果记入《医师执业证书》的“执业记录”栏，加盖合格或不合格印章，并录入医师执业注册信息库。《医师定期考核表》一份装入医师个人人事档案，一份由考核机构存入《医师定期考核档案》存档。
第三十一条 未按规定参加医师定期考核的，认定为考核不合格；因不可抗拒因素在定期考核周期内未完成考核的医师，由其所在单位开具证明文件向考核机构申请，原定考核结束半年内应完成考核。 第三十二条 医师定期考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月接受培训；培训期满，再次考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对接受培训后，考核仍不合格的医师，由卫生行政部门注销注册，收回《医师执业证书》。考核不合格医师的培训和继续医学教育由考核机构组织实施。
第八章 监督管理
第三十三条 医疗、预防、保健机构弄虚作假，不配合医师定期考核的，卫生行政部门应当责令改正，经责令仍不改正的，对该机构及其主要责任人和有关责任人予以通报批评。
第三十四条 考核机构有下列情形之一的，卫生行政部门应当责令改正；情节严重的，取消其两个考核周期以上的考核机构资格。 （一）不履行考核职责或者未按规定履行职责的； （二）在考核工作中有弄虚作假、徇私舞弊行为的； （三）在考核过程中显失公平的；
（四）考核人员索要或者收受被考核者或其所在机构财物的；
（五）拒绝接受卫生行政部门监督或者抽查审核的；
（六）经卫生行政部门监督抽查，考核程序和考核结果评定等存在问题，责令整改后检查仍不合格的；
（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 第三十五条 卫生行政部门工作人员、考核机构工作人员和医疗、预防、保健机构工作人员违反<医师定期考核管理办法》或本细则有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，尚不构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十六条 被考核人以欺骗等不正当手段取得合格考核结果的，该考核周期为不合格，并延长采取一般考核程序的定期考核三个周期。
第三十七条 本细则自公布之日实施，由卫生部负责解释。 四、医疗技术管理制度
1、科室提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
2、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
3、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力和设备、设施有确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当终止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。 5、临床进行的医疗技术科学研究项目，必须符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全和隐私，不得向患者收取相关费用。
6、科室不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经
临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医师应按照法律法规要求报批，未经批准的医师严禁开展此类技术服务。
7、新技术、新业务在临床正式应用后，科室应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。
五、新技术、新业务准入管理制度
1、各科室开展的新技术、新业务在用于临床前均须经医院质量管理委员会、医院伦理委员会论证批准。
2、申请程序为：由科室填写《新技术、新业务申请表》（申请人员应具备主治医师以上职称），科主任签字同意后送交医务科，由医务科提交医院质量管理委员会、医院伦理委员会审批，批准后由医务科通知申请科室，科室方可将其用于临床。
3、临床应用的新技术、新业务要确保其安全性、有效性及适宜性。
4、开展新技术、新业务的科室必须具备开展该项目所需的专业技术人员和技术能力水平。 5、各科室在开展新技术、新业务时，应尊重患者的知情同意权，填写知情同意书，充分告知患者或其法定代理人、被授权人，并请被告知者签字备案。
6、开展新技术、新业务的科室必须制定应急预案与安全保障措施。
7、医院质量管理委员会定期对已开展的新技术、新业务进行效果评估。 8、需临床收费的新技术、新业务项目应事先上报经管办公室（物价），同时报医保办备案。
9、本制度中所指的新技术、新业务是指在本院临床尚未开展的医疗项目。
10、为确保患者的诊疗安全，各科室必须严格执行该制度，所开展的新技术、新业务在未经医疗质量管理委员会、医院伦理委员会论证批准前不得用于临床。
第二节 医疗工作核心制度
一、首诊负责制度
1. 患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊负责是指首诊科室的首诊医师对所接诊患者特别是对急、危、重患者须及时进行必要的检查，作出初步诊断与处理，认真书写病历，并对其后转科或转院等工作负责到底。
2. 诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。
3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须有主治医师或医疗组长以上人员参加会诊。
5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
6. 复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的相关科室须执行危重患者抢救制度以第一诊断科室为主，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
7. 首诊医师对需要紧急抢救的患者须先抢救，并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，同时由患者的陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等任何理由延误抢救时机。对于不能及时交费的危重患者、三无患者由急诊科登记，并上报医务科或总值班（夜间及节假日）。
8. 诊断明确须住院或须转有关科室治疗的急、危、重患者，必须及时收入院或转有关科室；如因医院病床、设备和技术条件所限，确需转院者，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院且病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9. 首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。
10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
二、三级医师查房制度
各级医师在临床医疗诊疗行为中必须严格遵循三级医师治疗体系，即实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师的三级医师查房制度。
一、科主任或副主任及以上职称医师每周至少查房一次，主治医师每日查房一次，查房一般在上午进行；住院（进修）医师对所管患者，每天上、下午至少各查房一次。对危重患者，住院（进修）医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师（副教授）、主任医师（教授）、科主任临时查看患者。
二、上级医师查房前，住院(进修)医师须认真准备，并把所需各种资料备齐。查房时，经治医师报告简要病历、目前病情，提出需要解决的问题，随时回答上级医师的提问。主任医师、副主任医师或主治医师可以根据情况做必要的检查和病情分析，作出指示，并结合患者病情介绍国内外本学科的新进展、新的学术观点和新疗法等。
三、上级医师查房的意见和决定，住院(进修)医师须及时、详实的记录在当日的病程记录中。
四、查房要求：
1、科主任、主任医师或副主任医师查房：认真听取各级医师的汇报，检查医疗工作中的重点问题，确定疑难、危重患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；介绍国内外的新进展、新观点、新疗法，回答下级医师的提问；检查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师和护士对诊疗护理的意见，进行必要的医疗、教学指导工作。
对新入院、新转入新入院、新转入的病情稳定患者的查房必须在72小时内完成，急危重患者视病情而定，一般在8小时内完成，并在病历中体现上级医师查房意见。
2、主治医师查房：对患者分组进行系统查房，认真听取下级医师的汇报，检查指导下级医师的工作；尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳、有潜在医疗纠纷的患者进行重点检查和讨论；听取主管医师和护士反映的有关情况；倾听患者的陈述并征求其对饮食、生活的意见；检查病历并纠正错误记录；了解患者病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；确定患者的诊断及治疗原则；决定患者会诊、出院、转院等事宜。遇有危重及疑难病例及时向上级医师汇报、请示。
对新入院、新转入的病情稳定患者的查房必须在48小时内完成，急危重患者视病情而定，一般在4小时内完成，并在病历中体现上级医师查房意见。住院后的二线医师第二次查房记录不得超过三天。
3、总住院医师查房，主要是指导住院医师对新入院患者的诊断和治疗，提出初步的处理意见，指导危重患者的初步诊断和处理，并及时向上级医师汇报。检查上级医师查房意见和医嘱的执行情况，检查病历书写和医疗质量。
4、住院医师查房，每日查房二次，及时准确掌握患者的病情变化，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，对危重患者、手术后患者须随时观察病情变化，根据病情申请各项化验和检查，分析检查结果，采取相应的措施，主动向上级医师汇报；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；了解患者的心理及饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。为上级医师查房准备好有关资料，上级医师查房时，准确汇报病历，提出诊疗方案及需要上级医师解决的问题，汇报上级医师指示的执行情况。
5、医务管理人员有计划、有目的地定期参加各种查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，并及时研究解决。
三、会诊制度
为加强我院会诊管理，密切各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全，维护医患双方的权益，在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不清、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等，特对我院《院内会诊制度》进行修订，规定如下：
一、会诊医师的资格认定：会诊医师须具有医师资格证书且执业地点在北京丰台右安门医院。普通会诊由住院总医师或当班医疗组长前去会诊，如住院总医师或医疗组长会诊遇疑难危重症患者或不能解决问题时，需立即请本科副主任医师以上职称或科主任前往会诊。
二、会诊时限要求：科际一般会诊要求48小时内完成，如需特殊检查的轻患者，可预约时间到专科检查。科际急会诊必须在10分钟内到位，抢救须随请随到；危重患者可以电话邀请（随后立即补提会诊申请），被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊。
三、逐级会诊要求：会诊时对疑难病例诊断不清或处理有困难，会诊医师须及时请本科上级医师协作会诊。主治医师→副主任医师→主任医师→科主任；必要时请科际会诊、联合会诊。需要会诊时，会诊目的须明确，原则上会诊须与本病有关。
四、为保证质量和医疗安全，对医师的基本要求： 1、申请医师须做到：
（1）通过医院会诊系统认真填写会诊申请，简要重点描述患者的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到分，经主治医师审核并签字。
（2）会诊医师到达时，须有申请科室医师接待、介绍病情。急诊会诊时须有首诊（或主管）医师陪同。 （3）会诊结束后及时记录相关病程。 2、会诊医师须做到：
（1）会诊医师接到会诊通知，登录会诊系统，查看会诊信息，及时应邀会诊。会诊过程中要严格执行诊疗规范。
（2）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善
必要的检查。
（3）会诊后及时、详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科专科医嘱。会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等。
（4）必须充分尊重患者的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续。
（5）对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。
（6）严禁会诊医师不亲自查看患者，而进行电话会诊。
五、会诊类型及要求 1、科内会诊：
主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集，全科人员参加。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 2、院内科际会诊
（1）病房科际会诊：会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须严格填写申请单的申请会诊记录（会诊系统），简要重点描述患者的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到分，经主治医师审核并签字。
（2）门诊科际会诊：如门诊患者病情复杂，应先请本科主治医师或上级医师会诊，如本科不能解决，须请他科会诊者，须将会诊科别、会诊目的写在病历上，嘱患者挂相应科室号，分诊护士须予以优先分诊。患者到会诊科室就诊时，应由主治医师诊治，将会诊结果详 细记录在病历上，并提出处理意见，酌情嘱患者回原科室治疗。如属本科疾病则留本科继续治疗。
（3）急诊科际会诊：急诊科患者病情涉及他科时，首诊医师请他科会诊前须请示本科上级医师查看患者并同意。请患者或家属立即挂有关科室号，到有关科室会诊。如病情危重不能搬动时，可由首诊医师或护士电话通知有关科室医师来本科紧急会诊。
病房急诊会诊：申请科室须填写急诊会诊申请单，时间具体到分
钟，注明急会诊，送达被邀会诊科室；危重患者可由值班医师或护士电话通知有关科室医师来本科紧急会诊。如会诊值班医师正在手术或抢救患者，由上级医师或科主任参加。 3、院内联合会诊
（1）科室联合会诊：由科主任提出，确定会诊时间。地点和需要参加的科室（或会诊医师），报医务科，由医务科负责通知有关科室（或会诊医师）人员参加。会诊由科主任主持，必要时，医务科派人参加。主持人要进行小结，对会诊意见酌情组织实施。
（2）全院联合会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院联合会诊。联合会诊由科室主任或医务科提出，患者所在科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。病历摘要要求打印，会诊前下发给各位会诊专家；主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作，并将会诊意见摘要记入病程记录。 4、院际会诊
（1）请院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例或特殊病例，经科主任同意，写好患者的病历摘要，拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊目的、理由、时间和费用等情况，确定请求会诊医院的相关专业（或会诊医师），报医务科，由医务科与有关单位联系，确定会诊时间。会诊时须有科主任或委托的医疗组长以上职称的医师陪同，经治医师要详细介绍病情、做好会诊前的准备工作，并将会诊意见记录于病程记录中。院外专家会诊后，患者的诊治计划应由科室主任和主治医师（医疗组长）以上人员确定并组织实施。
根据患者的病情或者患者要求等原因，须邀请院外医师会诊时，经治科室须向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意，对不具备完全民事行为能力的患者，须征得其近亲属或者监护人的同意。须在病程记录中记录。 （2）赴院外会诊：
医师在赴外院会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。一般要求依据《医师外出会诊管理暂行规定》（中华人民共和国卫生部令第42号）执行。
六、会诊费：门、急诊科间会诊一律挂号；病房会诊按北京市收费标准，科室将医院分配的会诊费分配给会诊医师（参照我院“患者会诊及有创操作绩效管理及流程”执行）。
七、会诊质量监管
医务科对医师按时完成会诊情况及会诊质量进行监管，并将结果纳入科室绩效考核中。 四、分级护理制度
本制度旨在落实《护士条例》（中华人民共和国国务院{2008}第517号令）加强临床护理工作规范护理行为，提高护理质量，保障患者安全，为患者提供全程、全面、优质的护理服务。 定义
护理分级：护理分级是指患者住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。
自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。 日常生活活动：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的具有共性的活动。
依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。 分级方法
1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2.根据患者Barthel指数，确定自理能力的等级。 3.将病情等级和/或自理能力等级进行评定，确定患者护理分级。
4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 分级护理原则 （一）特级护理
1. 符合以下情况之一，可确定为特级护理： ⑴ 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
⑵ 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； ⑶ 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 2. 护理要点
★入院护理：
⑴ 根据患者情况备好相应床单位和急救物品，及时通知医生接诊。 ⑵ 安置患者，10-30分钟内连接监护设备，完成患者生命体征首次测量。
⑶ 30-60分钟内完成完成呼吸系统、循环系统和侵入性操作等状况评估，根据医嘱有效建立和开放各种通路，正确实施治疗、给药措施。 ⑷ 填写入院相关资料，适时完成健康教育。 ⑸ 及时完成患者六洁。
⑹ 根据对患者的评估，6小时内完成首次护理记录。 ★住院护理：
⑴ 严密观察患者病情变化，监测生命体征及专科评估。 ⑵ 根据医嘱，按时、正确实施治疗和给药措施。
⑶ 根据医嘱，准确测量、记录出入量，并保持各管路通畅。
⑷ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如六洁到位（口腔、头发、手足、皮肤、会阴，床单位清洁）、压力性溃疡护理、气道护理及管路护理等。协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食。实施安全措施。
⑸ 制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。
⑹ 备齐急救药品及器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。
⑺ 严格执行危重患者床旁交接班，安全护理措施到位。
⑻ 协助卧床患者翻身叩背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者卧位舒适及功能位。⑼ 履行相关告知制度，尊重患者知情权。 ⑽ 了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康宣教。 ⑾ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。 ★转归/出院护理：
⑴ 遵医嘱更改相应护理级别。
⑵ 书写护理相关文书，做好转出交接。 ⑶ 转出或死亡患者完成相应终末护理。 （二）一级护理
1. 符合以下情况之一，可确定为一级护理： ⑴ 病情趋向稳定的重症患者；
⑵ 病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
⑶ 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ⑷自理能力重度依赖的患者。 2. 护理要点 ★入院护理：
⑴ 根据患者情况备好床单位，通知医生接诊。 ⑵ 安置患者，测量生命体征。
⑶ 填写入院相关资料，适时完成入院相应健康教育。 ⑷ 及时完成患者六洁情况。
⑸ 病重（危）患者6小时内完成首次护理记录。 ★住院护理：
⑴ 根据医嘱30分钟内完成所需仪器的连接，开放有效通路，正确实施治疗、给药措施，指导患者正确用药。
⑵ 每小时巡视患者，随时观察病情变化，根据病情定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，对能下地活动的患者每周测量体重并记录。 ⑶ 重症患者的生活护理应由护理人员完成，六洁到位，安全措施到位。
⑷ 保持管路通畅。
⑸ 遵医嘱指导患者饮食。
⑹ 履行相关告知制度并针对疾病进行健康宣教。 ⑺ 患者卧位舒适，指导患者进行功能锻炼。
⑻ 护理记录符合要求，每日记录1次，有病情变化随时记录。 ⑼ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。 ★转归/出院护理：
⑴ 遵医嘱更改相应护理级别。
⑵ 书写护理相关文书，做好转出交接。 ⑶ 转出或死亡患者完成相应终末护理。 （三）二级护理
1. 符合以下情况之一，可确定为二级护理：
⑴ 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
⑵ 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； ⑶ 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 2. 护理要点 ★入院护理：
⑴ 备好床单位，通知医生接诊。 ⑵ 安置患者，测量生命体征。
⑶ 填写入院相关资料，适时完成入院相应健康教育。 ⑷ 及时完成患者六洁情况。 ★住院护理：
⑴ 每2小时巡视患者，观察患者病情变化，根据病情为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压，每周为能下地活动的患者测量体重并记录。 ⑵ 遵医嘱按时完成治疗和用药，并指导患者正确用药。 ⑶ 协助、督促、指导患者进行生活护理。
⑷ 履行相关告知制度并针对疾病进行健康宣教。 ⑸ 遵医嘱指导患者饮食。
⑹ 患者床单位整洁，卧位舒适。 ⑺ 针对疾病协助功能锻炼。
⑻ 护理记录符合要求，每周记录2次，有病情变化随时记录。 ⑼ 指导患者采取措施预防跌倒/摔伤，安全护理措施到位。 ⑽ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。 ★转归/出院护理：
⑴ 遵医嘱更改相应护理级别。
⑵ 书写护理相关文书，完成出院指导。 ⑶ 按出院常规处理床单位。 （四）三级护理
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。 2. 护理要点 ★入院护理：
⑴ 备好床单位，通知医生接诊。 ⑵ 安置患者，测量生命体征。
⑶ 填写入院相关资料，适时完成入院相应健康教育。 ⑷ 及时完成患者六洁情况。 ★住院护理：
⑴ 按常规为患者测体温、脉搏、呼吸，每周测量体重并记录。 ⑵ 遵医嘱按时完成治疗和用药，并指导患者正确用药。 ⑶ 每3小时巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。 ⑷ 指导患者生活护理，保持床单位整洁。
⑸ 安全护理宣传到位。
⑹ 履行相关告知制度并针对疾病进行健康宣教。 ⑺ 针对疾病进行功能锻炼。 ⑻ 遵医嘱指导患者饮食。
⑼ 护理记录符合要求，每周记录1次，有病情变化随时记录。 ⑽ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。 ★转归/出院护理：
⑴ 书写护理相关文书，完成出院指导。 ⑵ 按出院常规处理床单位。 五、值班和交接班制度
为确保医疗工作连续有效进行，规范各科室交接班项目和流程，提高医疗质量，保障患者安全。结合我院实际，修订本制度。
一、凡需昼夜有人值班的临床科室、医技科室，在夜间及节假日要安排值班人员，根据实际需要设置值班人数，并配备适当的技术力量，以保证医疗工作的连续进行。各科的值班表由科主任签字后，提前一周交医务科备案（将值班表电子版文件按月份拷贝到
\\\\192.168.10.213\\行政科室\\医务科\\临床科室值班表 文件夹中。）。
二、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。
三、临床科室值班原则上应实行三级值班制度，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。个别科室如确系人力资源紧张，值班设置由医务科审核批准。
一线和二线值班医（技）师必须坚守工作岗位，不得擅离职守。不得临时找人顶替，确有特殊情况由科主任批准并交代工作后方可。护理人员邀请查看患者时，须立即前往巡视。因手术、急会诊等工作需要离开病区，须向值班护士和上级医师说明去向及联系方式，确保联系畅通。遇抢救时须在接到通知后5分钟内返回。
四、各科室主管医师在下班前，应将需值班医师关注、处理的事项等记入《医师交接班记录本》并签名，与值班医师交接后由值班医师签字完成交接工作。
遇有危重患者，主管医师须在下班前将危重患者的病情及处理事项、重点观察项目、可能发生情况的处理记入《医师交接班记录本》并签名，床前当面交班后由值班医师签字完成双签名；与之对应，值班医师须与下一班值班医师或危重患者的主管医师进行床前交班时，亦须将危重患者的病情及处理事项记入《医师交接班记录本》，并完成交、接医师双签字。
五、值班医师须准时到达科室接班，接受各级医师交办的医疗工作，全面负责病房的医疗工作，重、危患者须在病床前交接班。接班后应巡视病房，特别注意检查危重患者和手术后的患者，并按时完成值班病程记录和《医师交接班记录本》记录。
六、值班医师负责所管范围的医疗工作和临时情况的处理，如危重患者的抢救、急诊患者的检查与处理，并及时记录病程。值班主治医师负责当日全面工作（包括全科诊疗和行政管理），遇有重大、疑难问题及时向上级请示报告。
七、各级值班医（技）师严格履行岗位职责，下级值班医（技）师不能解决的疑难问题，必须请示上级值班医师。上级值班医师要主动深入第一线，指导下级医师工作。
八、值班医师不得随意换班，因故不能值班，须经科领导批准，安排同级人员替班。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。 九、值班医师在值班期间负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，对急诊入院的患者，按规定及时检查，规范书写病历，给予必要的医疗处置。将值班情况按规定扼要记入《医师交接班记录本》，各级值班人员在当日记录上签字确认。并在每日病房交接班会上，汇报值班期间患者有关病情、治疗经过及尚待处理的工作。
十、药房、检验科、放射科、超声诊断科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行。 六、疑难病例讨论制度
一、讨论病例范围：具有学术研讨价值的病例、疑难病例、急危重症病例、重大手术病例、医学伦理学病例（引起纠纷或可能成为医疗事故的病例）、死亡病例、教学病例及其他需要讨论的病例。
二、科内病例讨论：指由科主任（或副主任）主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切的病例讨论。主任医师、副主任医师决定需要全科或专业组病例讨论，主治医师指导住院医师准备好与讨论有关的资料，讨论时由主管医师汇报病历，提出诊断、诊断依据、初步治疗方案；主治医师发表意见；各级医师自下而上依次发表意见；主持者（或科主任）作总结性发言，最终确定诊疗方案。全科病例讨论的医疗责任由科室负责。每月疑难病例讨论不少于四次。伴他科疾病需要同时讨论时，可邀请相关科室医师参加。
1、疑难危重病例讨论是指由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难、疗效不确切或处于危重阶段的病例进行的讨论。
2、主任医师、副主任医师决定需要全科或专业组病例讨论，主治医师指导住院医师准备好与讨论有关的资料，讨论时由主管医师汇报病历，提出诊断、诊断依据、初步治疗方案；主治医师发表意见；各级医师自下而上依次发表意见；主持者（或科主任）作总结性发言，最终确定诊疗方案。提倡临床药师参加相关科室的疑难危重病例讨论，对有关药物治疗问题提出建议。
3、 疑难病例讨论应记录在科室《疑难病例讨论记录本》，内容归纳提炼后规范记录于患者的病历中。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名（包括护理人员）、专业技术职称、每位医务人员的具体讨论意见及主持人小结等。
4、科内疑难病例讨论伴他科疾病需要同时讨论时，可邀请相关科室医师参加（详见科间病历讨论）。
三、科间病例讨论：指由两个或以上多科共同进行的病例讨论。由提出病例讨论科室负责组织工作，确定讨论病例、讨论时间和地点、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等。科间病例讨论的结论由参加科室共同负责并报医疗行政主管部门备案，科间病例讨论可邀请医院行政主管部门参加。
四、院级病例讨论：包括全院或多科共同进行的疑难病例讨论。应在科室内讨论的基础上，由患者所在科室提供《摘要》，科主任审查、签字并提出讨论目的和拟请会诊的科室，，由医院医疗行政主管部门决定，确定讨论病例、讨论时间和地点、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等，并提前通知相关科室作好充分准备。院级病例讨论的结论由医院承担责任。
五、紧急病例讨论：指在急诊或紧急情况下，由主管科室提出，医疗行政主管部门批准并组织，有一个或多个科室参加的病例讨论。相关科室在接到通知后须立即派出本科最高级别的医师参加病例讨论。紧急病例讨论的结论由参加科室承担相关责任并报医疗行政主管部门备案。
七、危重患者抢救制度
危重患者抢救严格执行首诊负责制，全体工作人员必须发扬救死扶伤的人道主义精神，千方百计抢救患者，不得以任何借口拒绝、推诿、延误抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。
严格遵照医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范执行，并加强定期培训考核。
一、抢救是指紧急危险情况下进行的医疗行为。患者病情在较短时间内重要生命器官和重要生命指标急剧恶化直接威胁到患者的生命，此时医务人员须在现有的条件下，全力以赴地挽救患者的生命。力求诊断的准确及时、治疗的果断无误。
二、各病房（包括麻醉科、手术室、影像检查科室等）的抢救设施和器械须有专人负责，并处于良好的备用状态。设备要求齐全、有效，
药品数量充足、种类齐全，实行“五定”原则（定位放置、定量补给、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修），抢救的设备和药品不得挪用或外借。
院内救护车必须满足抢救要求，准时到位，车内设施完好，并定期完成有关设施检查及更换。
三、危重患者的抢救工作，一般由科主任或负责人统一组织并主持。科主任或负责人因故未到抢救现场时，由现场职称最高的医师主持抢救工作，抢救过程中遇到特殊情况须及时向上级医师、科主任及行政主管部门报告。抢救直至抢救结束（或患者死亡）均须有医师在场。
抢救时患者家属不应在场，家属可在指定的地方等候，以便随时向患者家属交代病情，告知内容须记录在病历上，需签字时履行家属签字手续。临终前可让家属代表看望患者，但不能影响抢救。
四、参加危重患者抢救的医护人员必须熟悉抢救措施，护士应备齐抢救物品，明确分工、紧密合作、各司其职、坚守岗位，所有参加抢救人员要听从指挥，无条件服从主持抢救医师的医嘱，如对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救医师认定后用于抢救患者，原则上不得以口头医嘱形式直接执行，特殊紧急情况下的口头医嘱应经主持抢救医师核对后执行。
五. 抢救过程中需其他科室参加的，须立即邀请有关科室参加抢救，被请科室接到邀请后，需立即派出主治及以上职称医师（工作日）或三线（晚间、周末或节假日）参加抢救，无副主任医师以上人员在场时，科内最高职称医师须参加抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝参加抢救，会诊科室医师须共同参加抢救，不得离开，擅自离开或拒绝参加抢救的医师对其行为引起的相应后果承担责任。
危重患者抢救时所涉及的医技科室、后勤部门及相关职能部门应全力配合，以充分支持和保证抢救工作的顺利进行，各科室、各部门不得以任何借口拒绝、延误抢救。抢救工作中遇到诊断、治疗、供应、技术操作等方面的困难时，组织抢救科室可直接与有关科室联系或由医务科负责联系安排，迅速解决。
六、重大事故、大手术、急危重症、特殊患者及需跨科协同抢救的患
者，应及时报告给医务科（或总值班）、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。必要时医务科人员亲临现场。
七、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的患者及形迹可疑的患者，除积极进行抢救工作外，还应同时向保卫处汇报。
八、履行告知义务，抢救时须如实向患者家属交代病情、治疗情况及预后，了解患者家属的意见，发出病重（危）通知书，医师和家属双签字。
患方拒绝抢救时，须有详细记录及患方拒绝抢救意见的书面签字。一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能作用、副作用；强调拒绝抢救的后果。
九、急、危、重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中，须有医务人员陪同，根据患者情况，携带必要的抢救设备及药品。
十、严格执行重危患者的交接班制度，实行床旁交班，详细介绍病情变化及用药情况，保证危重患者抢救连续性。
十一、危重症抢救后须有详细抢救记录，要求及时、准确、完整。注明病情变化情况，抢救时间（精确到分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病重、病危通知书，有无知情同意书及家属签字等；死亡患者须注明死亡时间和死亡原因。
因条件所限未能及时书写抢救记录的须在抢救结束后6小时内（死亡患者死亡抢救后须立即）据实补记，并加以时间注明。
十二. 患者死亡后，医师须向患者家属提出尸解建议，并将家属意见记录病历，家属签字。家属同意尸解的，须按程序填写尸解同意书，尸解在患者死亡后48小时内进行，我院具备尸体冻存条件，可延长至7日。
十三. 死亡证明须在24小时内由参加抢救的医师书写并请上级医师审阅签字。
十四、重危患者抢救后应总结经验和教训，以便提高工作质量。
八、会诊制度
1、凡遇疑难或本科诊治有困难的病例，应及时申请会诊。 2、根据病情需要，将会诊分为：
(1)“急”会诊：限于急危重患者，被邀人员必须随请随到（10分钟内）。
(2)一般会诊：应邀医师应在48小时内完成。 3、申请会诊科室应填送会诊单，并应有主治医师或医疗组长签字，在紧急抢救患者时可先用电话联系。各科室严格按会诊级别要求及时完成会诊。
4、会诊前，请会诊科室医师应准备好有关资料，填写会诊单中的病史及会诊目的部分。会诊时应由经治医师或病房值班医师陪同被邀医师，急会诊应由主治医师（医疗组长）及经治医师或值班医师陪同并详细介绍病情；陪同会诊的医师应根据会诊意见及时予以实施。 5、各专业科室应派出主治医师（医疗组长）以上人员到各科室做专业会诊。设住院总医师的科室可派住院总医师前去会诊，解决一般性问题。一旦住院总医师会诊不能解决问题时，第二次会诊就应请相应专业主治医师以上人员共同会诊。如遇疑难重症或专业性较强的疾病，应由副主任医师以上人员前去会诊。住院医师及进修医师不能单独会诊。会诊医师要详细检查患者，会诊后应认真填写会诊意见，如需转科，商妥后及时转诊。
6、需多科共同会诊时，由患者所在科室科主任提出，科室填写病历摘要及急诊病历，科主任签字，经医务科同意，确定会诊时间，召集有关人员参加。会诊前经治医师和主治医师应准备好必要的材料，会诊时申请会诊科室主任须在场，安排人员做好会诊记录，并将整理后的会诊意见记录在病程记录中，组织实施会诊意见。
7、本院诊治有困难的病历，由科主任提出，经治医师须认真填写会诊单及病历摘要，科主任签字，由医务科负责请院外会诊。需到外院会诊时，如患者病情允许，可由本院经治医师携带病历资料，陪同患者到院外会诊。需来我院会诊时，医务科接到外院医务处专家会诊安排后，由患者家属或科室安排接送。院外专家来院会诊时应由科主
任或科室主管病房的副主任医师以上人员陪同，必要时医务科或主管院领导参加。经治医师要做好会诊前的准备，详细介绍病情，记录会诊意见，并将整理的会诊意见记录于病程记录中。院外专家会诊后，患者的诊治计划应由科室主任和病房副主任医师以上人员确定并组织实施。
8、临床药师对住院患者的会诊参照本制度执行。 九、死亡病例讨论制度
为提高医疗质量，保障患者安全。通过死亡病例讨论，总结经验教训，以达到医疗质量的持续改进。依据上级相关要求，结合我院实际，制定本制度。
一、死亡病例讨论是指在患者死亡后，由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，组织相关人员参加，对死亡病例进行讨论、分析。旨在总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。
二、死亡病例讨论记录是指死亡病例讨论过程的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
三、死亡病例讨论分为科室讨论和院级讨论两级。
四、所有死亡病例均应进行科室死亡病例讨论。原则上应在患者死亡后一周内进行，特殊死亡病例（意外死亡、死因不明、有医疗事故争议等病例）应及时讨论，必要时请医疗行政主管部门人员参加。尸检病例待出尸检报告后进行，但不迟于二周，可结合临床病理讨论会一并进行。
五、科室死亡病例讨论会由科主任或正高以上职称的医师主持，科室全体在班医师、责任护士和护士长参加，必要时邀请其它相关临床、医技科室及医务科、护理部等行政部门参加。
六、科室死亡病例讨论会由主管医师详细介绍病史、诊断、治疗及抢救经过、死亡原因以及工作中可能存在的缺陷等，参会人员认真分析
并发表意见，着重讨论应汲取的经验教训，由主持者归纳小结。
七、科室死亡病例讨论过程应由专人记录，包括参加人员、时间、地点、病例摘要、讨论结果等，记录在《死亡病例讨论记录》本上，其记录内容按照《病历书写基本规范》要求，整理、归纳、提炼形成死亡病例讨论记录，经上级医师签字确认后纳入病历。
八、医务科定期组织院级死亡病例讨论会，主要讨论本院纠纷病例、有特殊意义的住院死亡病例。
（1）参加院级死亡病例讨论会人员以医疗质量与安全管理委员会委员为主，讨论病例所在科室科主任、主管医师、主管护士及相关科室主任均须参会（注：相关科室由讨论病例所在科室提出）。
（2）院级死亡病例讨论会讨论病例所在科室准备讨论汇报材料，医务科做好会议记录并负责督办会议决议。 十、查对制度
一、严格执行三查七对一注意制度
1、三查：操作前、中、后查。
2、七对：对床号、姓名、给药名称、给药时间、药物剂量、药物浓度、给药方法。
3、一注意：注意药物反应。
二、医嘱查对制度
1、严格执行查对制度。
2、主班护士处理长期医嘱或临时医嘱时，如有疑问必须问清后方可确认处理。
3、医嘱要经过双人查对后方可执行、每周定期大核对，并签字。 4、原则上口头、电话医嘱不执行，如遇特殊情况（如抢救）医生下口头医嘱，执行者复述一遍然后执行，药物由二人核对后方可执行，并及时补写医嘱。保留用过的空安瓿，经核对无误方可丢弃。
三、服药、注射、输液查对制度
1、严格执行查对制度。
2、服药、注射、输液以前必须严格进行双人查对。
3、使用药品前要检查药品质量、标签、有效期、配伍禁忌等，不符合要求严禁使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、对易致过敏的药，给药前须询问患者过敏史；过敏试验结果须双人查对，皮试阴性方可给药。
6、疑似酒精过敏者，需用0、9%氯化钠代替酒精消毒，做皮试对照。
7、皮试结果仍可疑者，可在另一侧相应部位注入0、9%氯化钠溶液皮试，进行对照。
8、使用毒、麻、精、放药时，按《毒麻药品管理制度》经双人查对后方可执行。
9、发药或注射时，如患者提出疑问必须查清方可执行。
四、输血查对制度
1、严格执行查对制度。 2、取血与发血的双方必须共同查对患者的姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
3、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。
4、输血时，由两名医护人员共同到患者床旁核对患者的姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，并请患者自述姓名及血型，无误后用符合标准的输血器进行输血。
5、输血完毕，供血者血袋需保留到病人确无输血反应方可处理。
五、手术查对制度
1、严格执行查对制度。
2、接患者时，双方确认患者、查对腕带信息、诊断、手术名称、是否注射术前针、携带物品等并签字。
3、接者与手术巡回护士交接确认患者。
4、手术主管护士查对：腕带信息、诊断、手术名称、手术部位、
配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
5、查对无菌包内灭菌指示剂是否合格齐全。
6、遵照中国医师学会规定的手术安全核对内容，护士与医师、麻醉师三方共同对麻醉前、切皮前、手术结束离室前进行核对，并签字。
7、凡体腔或深部组织的手术，要在缝合前由刷手护士与巡回护士核对纱布、纱垫、缝针、器械的数目是否与术前相符，并签字。
8、标本由刷手护士及术者核对后，填写标本登记本签字，存放制定的柜内，由主管医生填写好病理检查申请单一并送至胃镜室。
9、术后将患者送至病区并与病区护士进行交接并签字。 附：患者腕带使用制度
（1）使用范围：所有手术、重症监护病区患者；意识障碍、语言障碍患者；急诊科抢救患者；输血患者。
（2）采用医院统一材质的腕带，要求信息完整、字迹清晰、可辨认。
（3）男、女患者分别使用腕带，佩戴顺序依次为左腕，右腕、左踝、右踝。
（4）腕带上的患者信息包括：住院号（门诊号）、姓名、年龄。 （5）腕带佩戴于手腕部，避免被约束带遮挡，松紧适宜，防止对皮肤的磨损。
（6）护理操作时应核对腕带上的患者信息，以进一步确认患者身份。
（7）腕带操作程序：患者确认一填写相关信息一核对信息一正确佩戴一术后、转出、出院或死亡摘除。
六、检验科查对制度
1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、化验单联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房、病人信息。 6、应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。
七、病理室查对制度
1、收集标本时，查对科室、姓名、性别、病理单联号、标本、固执行临时医嘱前须核对床号、姓名、药物、剂量、用法、需注明执行时间并签名。如对医嘱有疑问，待问清楚后再执行定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、制片后，查对病理申请单与切片的编码、标本名称、病人姓名、科别。
5、癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复查无误后再发出。
6、发报告时，查对病人信息、科别、病房。
八、放射科查对制度
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、发报告时，查对病人信息、摄片部位、科别。
3、X线摄片时，如有疑问，应及时请上级医师核对；X线诊断报告尽量做到集体讨论后发出。
4、特种造影检查前要查对药名、剂量、过敏史。
九、消毒供应中心查对制度
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期及件数。 3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
4、对高压灭菌消毒要定期检查所有的压力、时间、BD包检测结果；化学灭菌要查对溶液浓度，浸泡时间。
十、特殊检查室查对制度（心电图、肌电图、超声波等）
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对病人信息、科别、病房。 十一、手术安全核查制度
为保障患者手术安全，杜绝差错事故的发生，进一步完善、规范
相应的核查工作流程，现对手术患者从进入手术室到送出手术室的各个环节所必须进行的核查工作流程进行修订，规定如下：
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师及手术室护士三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。研究生、进修医师以及未完成执业地点变更的新调入员工不得签字确认该核查表。
三、实施手术安全核查的步骤： 1、《手术安全核查表》于患者入院后即存放于病历；
2、接送患者进入手术室前的核查：
手术室护士在由病房接手术患者时，应与病房护士进行核查，做好物品交接。应当告知清醒患者自己说出姓名；神智不清的患者或年幼的患儿，其身份的确认由其合法亲属或病房医护人员共同完成。手术患者及资料可追溯，建立手术患者接送登记本、物品交接卡，患者资料及物品出入手术室有记录。此次核查的责任人为手术室护士。
3、麻醉实施前的核查
实施麻醉前的核查由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师及手术室护士共同核对患者身份，姓名，年龄，手术部位以及标识、手术方式，手腕或脚腕佩戴标识带，知情同意书，皮肤完整性、过敏史等内容等，麻醉安全检查完成血氧监测建立、气道障碍或呼吸障碍、设备、静脉通道建立完成、计划自体／异体输血、假体／植入物／金属、无误后方可实施麻醉。有回答能力的均由患者自己叙述。开台手术的麻醉前核查工作，可在手术台上进行；接台手术的麻醉前核查工作，可在麻醉恢复（准备）室进行。此次核查工作的责任人为麻醉医师。
4、手术开始前的核查
麻醉操作和手术体位摆放完成后（手术开台前暂停30″），由手术医生主持，手术医师、麻醉医师及护士三方共同核查，应确认患者
身份、手术部位与标识（即医生术前所做的手术部位标记，特别注意成对器官的单侧手术；有左右之分的手术；有两个以上部位的手术）、手术方式、手术体位、手术风险预警。其中，手术医师陈述，应当包括预计手术时间、预计失血量、强调关注点；麻醉医师陈述，应当强调关注点、应对方案；手术护士陈述，应当包括物品灭菌合格、应对方案、仪器设备完好、术前给予预防性抗生素情况，相关影像资料、术中体内植入物等是否准备就绪且功能良好。三方核查无误后，填写《手术安全核查表》并签字，手术医师开始刷手消毒准备手术。此次核查的责任人为手术医师。
5、手术患者离开手术间前的核查
手术结束患者离开手术间前，手术医师、麻醉医师及手术室护士，再次共同确认实际手术名称、清点手术用物数量正确、确认手术标本、检查皮肤完整性、引流管、尿管、其他管路、术中出血量、术后患者去向。三方核查无误后，将《手术安全核查表》放入病历，送患者离开手术间。此次核查的责任人为手术医师。
四、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
五、住院患者《手术安全核查表》三方核查无误后分别签名确认，存放于患者病历，并纳入终末病案质量考核管理。 十二、手术分级管理制度
为加强我院手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构手术分级管理办法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，参照医院管理评审标准及实施细则，结合我院的实际情况，制定本制度。
一、手术分级
一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种
手术。
四级手术：技术难度大，手术过程复杂、风险度大的各种手术。
二、手术医师分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，制定手术医师的分级。 1、住院医师
（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2、主治医师
（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 3、副主任医师
（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者。
三、医师手术权限
1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
4、高年资主治医师：可主持三级手术。
5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主
管部门批准的高风险科研项目手术。 8、各级手术医师，除必须符合上述规定外，必须履行手术资格准入。 9、任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。 1、常规手术
(1)属于本科制定的一、二级择期手术，由医疗组长或住院总医师负责安排，并在手术通知单上签字确认。 (2)属于三、四级手术，由科主任或副主任医师以上人员安排通知，并在手术通知单上签字确认。
(3)属于高度风险手术，由科主任或副主任医师以上人员安排并在手术通知单上签字确认。 2、高度风险手术
高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。 (1)急诊手术由医疗组长或住院总医师安排，并在手术通知单上签字确认。当高风险手术或当手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告科主任。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，上级医师又暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
(2)新技术、新项目、科研手术及重大手术、致残手术须经科内讨论填写大型手术报告单，由科主任审批，签署同意意见后报医务科备案。必要时由医务科提交副院长或业务院长审批。 (3)其他特殊手术（填写大型手术报告单）：
被手术者系持外国或港、澳、台护照的人员。
被手术者系特殊保健对象、知名人士及各党派负责人。 70岁以上的高龄患者的手术。 器官摘除手术。
可能导致毁容或致残的。
已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。
在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。
以上手术，须经科内讨论，填写大型手术报告单，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科负责人审批或提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 十三、新技术、新项目临床应用管理制度
为加速医院发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院的实际，特制定新技术、新项目管理制度。
一、定义
新技术、新项目是指我院尚未开展的新医疗技术和项目，医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术、新项目，鼓励引进国内外先进医疗技术。新技术、新项目应当遵循科学、安全、合法以及符合社会伦理规范的原则。禁止开展已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性、伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术和项目。新技术、新项目的认定时间为自批准之日起一年内。
分级：
1、技术改进项目：在原有已开展的项目上有所改进。 2、院级新项目：本院未开展，其他医院已开展的技术项目。 3、市级新项目：本市未开展，省内其他地市已开展的技术项目。
4、国家级新项目：国内未开展，国外已开展的技术项目。 5、国际新项目：在国内外均未开展的技术项目。
二、开展新技术、新项目的条件：
开展新技术人员必须是中级以上职称人员；第一例新技术施行者必须接受该技术省级医院培训的经历，经科室同意，报医务科，经医院批准后方可开展该项新技术；医院其他人员开展该项技术必须在新技术临床试用期结束后，经医院批准临床推广应用，在已掌握该项技术人员的指导下开展5例以上，经科室同意，报医务科，经医院批准后方可独立开展该项新技术。
三、申报与评审程序
1、拟开展新技术、新项目的科室或个人，需向医院管理委员会申请进行技术评价，并向医务科提交以下材料：
（1）《北京丰台右安门医院新技术、新项目申请书》（见附件一） （2）开展新技术、新项目相关人员执业证书（复印件） （3） 拟开展新技术、新项目临床应用的可行性报告，包括： ◆拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；
临床应用意义、适应症和禁忌症；
详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。 技术路线：技术操作规范和操作流程；
拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；
详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。 2、医务科对科室所报的技术项目的创新性、先进性进行审核；医务科对开展该技术项目的人才、技术、设备及其他条件的相适应、相配套等方面进行审核。
3、经医务科审核后的技术、项目，应及时提交医院管理委员会审查。对所报技术、项目的目的、意义、实用性、可行性以及实施的方法、步骤、风险、应用价值、推广前景、伦理与法律等方面进行论证和评估，对项目主持人进入准入资格评审。
4、医院管理委员会进行技术评价，逐级审核通过后，将技术评价结论书送达申请的科室或个人。
四、实施要求
1、新技术、新项目的主持人必须就开展该技术项目的目的、意义、适用范围、操作规程、可能出现的并发症及防范措施等制定实施方案及实施计划（含预期目标和考核期内完成例数），并按阶段向医务科书面汇报实施情况。
2、各有关科室应积极支持开展新技术、新项目，必要时可集中科内的人力、物力及病例资源，或申请科室间、院间协作，统一实施。
3、对于高难度、突破性的新技术、新项目可借助外力实施；对于系列化、需增加投入的新技术、新项目应遵循“先易后难、先简后繁、先点后面”的原则逐步实施。
4、开展新技术、新项目不但要“求新”，而且要力争“做久”，要有长远的发展规划，努力缩短技术成熟周期和注重培养新人，达到
尽快掌握和常规应用的目的。
5、职能科室应做好组织、实施、协调工作，实行跟踪评价制度。新技术施行者应定期向医务科汇报开展情况，包括诊疗病例数、应用效果、并发症、不良反应等。医务科应当加强医疗新技术临床适用的质量控制，建立技术档案，内容包括：《开展新技术新项目申请表》、实施计划、汇报材料、考核资料以及其他有关材料。
6、对已认定而未按期开展的技术项目要查明原因，半途而废给医院所造成的浪费或损失应追究责任。科室对新技术、新项目的项目主持人及具体实施者必须严格选择，从严把关。
五、新技术、新项目临床应用质量控制流程：
1、批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务科负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。
2、在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。
3、新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任立即向医务科报告。
（1）、开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的; （2）、发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；
（3）、发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的； （4）、发现该项技术存在伦理道德缺陷的。
各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。
本制度自下发至日起执行，由医务科负责解释和完善。
十四、危急值报告制度
为保证威胁患者生命安全的检验或检查结果能够准确及时的报告给临床医师，立刻采取相应的救治措施，以达到保障患者安全的目的。依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》、中国合格评定国家认可委员会：CNAS-CL02:2008《医学实验室质量和能力认可准则》等相关文件要求，结合我院的实际情况，制定本制度。
一、危急值：危急值是指一旦出现威胁患者生命安全的检验或检查结果，需将其立即报告给临床医师，以便立刻采取相应的治疗措施，否则会因为错过最佳的治疗时机而使患者的生命安全受到威胁。
二、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查/检验者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错；检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查/检验过程各环节无异常的情况下，立即电话通知临床科室“危急值”结果。并在《危急值报告记录本（报告科室）》上做好相关记录和签名。
三、临床科室人员在接到“危急值”报告电话，应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查/检验结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向医生或值班医生报告，并在《危急值报告记录本（接收科室）》上做好相关记录和签名。
四、主管医生或值班医生接到“危急值”报告，如果判断其结果与患者的临床病情不相符，应立即联系报告科室复检。必要时重新采集标本送检复查。若其结果与临床相符，应及时（10分钟内）结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。
五、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果及所采取的相关诊疗措施。并密切观察患者的病情变化，追踪患者处理后的检查结果并做好记录。 六、门诊患者危急值报告及处理流程：
1、门诊开诊时间：护士站护士接到上报信息后，通过挂号室（电话：2563）查询患者信息，一并交给相应诊区接诊医师对患者进行相应处理。门诊护士若找不到接诊医师，可通知门诊其他医师或大组长处理，若联系不到相应科室门诊医师或大组长，立即上报门诊办公室协调解决（2588）。
2、非门诊开诊时间，在危急值上报与处理过程中如果联系不到相应工作人员，报告科室应立即上报医疗总值班。总值班接到危急值信息后与急诊收费处（电话：2212）联系，查询患者信息，然后与相应科室医务人员联系，相应科室医务人员根据具体情况对出现危急值的患者进行追踪处理。
3、遵循谁报告/接收，谁记录的原则，报告人和接收人分别在相应科室的《危急值报告记录本》上做好相关记录。
4、处置医生需在《危急值报告记录本》上“备注”栏补记处置情况（门诊时间接收的在当日内，非门诊时间接收的在下一个工作日内）。必要时在门诊电子病历中补充记录接收到的“危急值”报告结果及所采取的相关措施。
七、遇重危患者，临床科室应积极组织抢救，必要时报告上级主管部门，酌情启动院内急救预案。
八、危急值的项目及范围： 1、检验危急值项目及范围 检测项目 钾（K） 正常值区间 3.5~5.5mmol/L 危 急 值 区 间 下 限 上 限 <3.0mmol/L >7.5mmol/L 钠(Na) 氯(Cl) 钙（Ca） 葡萄糖（Glu） 转氨酶（ALT） 淀粉酶（amy） 血液酸碱度PH 135-145mmol/L 96～110mmol/L 2.25～2.65mmol/L 3.61～6.11mmol/L 5～40U/L 80～200 U/DL 7.35-7.45 10.64~13.3kPa 4.65~5.98kPa （4～10）×109/L <115mmol/L <85mmol/L <1.75mmol/L <2.2mmol/L >150mmol/L >125mmol/L >3.37mmol/L >10.8mmol/L > 300U/L 大于600U/L >7.59 <7.10 <5.34 kPa 氧分压（pO2） 二氧化碳分压(PCO2) 白细胞计数 血红蛋白（HGB） 血小板（PLT） 凝血酶原时间（PT） > 7.32 KPa > 11×109/L > 180g/L >500×109/L >30秒 >80秒 3×109/L 成年110～160g/L <95g/L （100～300）×109/L <10×109/L 部分凝血活酶时间（APTT） <20
2、检查危急值项目及范围 超声科： （1）、心脏超声：心脏破裂心包填塞、升主动脉夹层动脉瘤、升主动脉假性动脉瘤、急性大面积心梗、心腔内活动血栓、巨大粘液瘤、腱索乳头肌断裂等。
（2）、腹部超声：肝脾破裂腹腔大量积液、宫外孕破裂、胎盘早剥胎儿窘迫等。
（3）、血管超声：腹主动脉夹层、腹动脉假性动脉瘤、下肢静脉血栓（不稳定性）等。
放射科：
（1）中枢神经系统：严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
（2）、颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折； 颌面部、颅底骨折。
（3）、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。 （4）、呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死 （5）、循环系统：心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤。 （6）、消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血
十五、病历管理制度
一、我院依据《医疗机构病历管理规定》设立门诊病历和住院病历。
二、各级医师应按照卫生部《病历书写基本规范》要求书写病历，确保病历书写质量。具体要求详见《北京丰台右安门医院病历书写基本规范实施细则》
三、医院根据《医疗机构病历管理规定》设立病案统计室为医院病案管理部门，负责保管纸质住院病案、纸质留观病案和纸质门诊病案。
四、门诊病历原则上由患者负责保管。
五、急诊病历原则上由患者负责保管，根据特殊要求设置的急诊病历资料由急诊科保管；各专科自建的病历记录，由所在科室自行保管，病案室不代管,不提供复印，也不负责查找。
六、病历需长期保存，原则上不销毁。住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
七、患者住院期间的住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负
责携带和保管。
运行病历顺序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
八、患者出院的住院病历应在患者出院后24小时之内提交病案室进行登记、签收。病案室负责整理、装订、编目、归档，统一保存和管理。
终末病案顺序：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
八、严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
八、任何人查阅病案资料均应先取得正当授权；非本院医务人员查阅病案资料需要得到相关科室领导的同意。已获权查阅病案的人员在阅览病案资料时应注意保护患者隐私，不得让无权人员借机阅读。打印病案资料由病案室统一完成，不得私自通过屏幕复制等手段盗取或留存资料。
九、病案室依据《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》为患者复印病历资料，依据物价部门的有关规定收取复印费用。规定和条例中未允许复印的部分，一律不予复印。申请复印必须按要求提供相关的证件、证明，经核实无误后方可复印。尚未正式签收送达病案室的病案资料，病案室有权拒绝复印。
可提供的复制住院病历包括：体温单、医嘱单、入院记录、手术
同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
十、病案室依据《医疗机构病历管理规定》等相关规定进行病历的封存与启封。
封存病历时，要求医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，共同对病历进行确认，签封病历复制件。
尚未完成的病历需要封存病历时，可对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
十六、抗菌药物分级管理制度
为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为, 提高抗菌药物临床应用水平，保障患者用药安全，控制细菌耐药，促进临床合理应用抗菌药物，按照医疗行政部门相关卫生法律法规、管理规定及本院实际，特制定本管理规定。
抗菌药物定义
抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
二、抗菌药物使用基本原则
抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的基本原则。并遵循以下原则：
1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。
3.抗菌药物的经验治疗：对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、发病情况、治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。
4.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药。
5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案。 三、抗菌药物临床应用实施分级管理
抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：
1.非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。住院医师可根据诊断和患者病情开具非限制类使用抗菌药物处方。
2.限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。患者需要应用限制使用的抗菌药物应具有严格临床用药指征或确凿依据，并需要本科室具有主治医师及以上专业职称医师开具处方。
3.特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： ①具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； ②需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； ③疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； ④价格昂贵的抗菌药物。
要严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
4.特殊及紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。
四、抗菌药物联合应用和预防应用
需严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程，具体建议如下：
（一）抗菌药物联合应用
单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。下列情况时可联合用药：
1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
2.单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。
3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等严重感染。
4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
5.为利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大抗菌药物的剂量和毒性反应使用联合用药。
6.联合用药原则上只能采用二种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。建议除特殊情况外如结核病，我院三种以上抗菌药物联合使用由科以上会诊确定。
7.门诊病人使用抗菌药物以单用为主，严格控制联合用药。 （二）预防性抗菌药物使用原则
1.非手术患者抗菌药物的预防性应用基本原则
①用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 ②预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。 ③应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。
④应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。
⑤应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。
⑥以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。
2.围手术期抗菌药物的预防性应用基本原则
围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。
①清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需预防用抗菌药物。但在下列情
况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。
②清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。
③污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。
④污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。
五、抗菌用药监控管理
1.药剂科按照各级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定我院抗菌药物分级管理目录（附件）。
2.药剂科每月对医院抗菌药物进行专项处方点评，抽检处方不少于总抗菌药物处方量的50%。
3.药剂科对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
4.医务科、药剂科定期对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。
5.医务科、药剂科对抗菌药物使用进行动态监控管理，定期向临床科室反馈抗菌药物临床应用中存在的问题。
6.对进入医院药品金额排名前二十位的抗菌药物，每月统计前十位科室及医生排名，公布于院周会，每三个月将结果报医疗质量与安全委员会讨论，提出处理意见并将结果报院务会。
六、此规定自公布之日起施行。 十七、临床用血审核制度
一、临床用血申请
1．严格掌握输血适应症
临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗作用，积极推广自体输血技术。
(1)对慢性病患者血红蛋白≥10克，或红细胞压积≥30％不予输血：急性失血量在600ml以下，红细胞压积≥35％的患者原则上不输血。
(2)对慢性病患者血红蛋白<60克，可小量分次输血，应采用成份输血。
2．履行知情同意程序
(1)决定输血治疗前，责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。
(2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准，并置人病历。
(3)全面停止亲属互助献血及相关宣教工作。 3．用血申请
任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》,由中级以上医师提出申请逐项填写，根据审批权限由中级医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。
二、临床用血量审批及权限
1，预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；
2．单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；
3．单次用血量超过1600ml，由中级以上医师提出申请，科室主任核准审签后，报医务部门批准。
4．急诊用血需科主任医生审批。 三、标本及血液取送
必须由医护人员或专职人员送输血标本并核对签字，不得由患者或家属送输血标本。
四、血液发放与签收
配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，
双方共同签字后方可取血。
2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收： (1)标签破损；
(2)血袋有破损、漏血； (3)血液中有明显凝块；
(4)血浆呈乳糜状或暗灰色：
(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；
(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； (7)红细胞层呈紫红色：
(8)过期或其他须查证的情况， 3．血液发出后不准退回。 五、输血前查对
1．两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。
2．两名医护人员对患者进行核对：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要唱名核对，对神志不清的患者或儿童患者应得到主管医师证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。
3．取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
六、输血过程观察与记录
1．患者在输血过程中，经治医生应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导科理并记载于病历中。
2．疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师、总值班或报医务科，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查；
(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录：
(2)核对受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；
(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
(4)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红
蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
(5)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； (6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
(7)必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量； 3.医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，医师逐项填写患者《输血不良反应回报单》，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。
十八、信息安全管理制度
一、总则
1、为保证我院计算机局域网络的安全顺利运行，保证我院涉及医疗、经济等重要信息和计算机网络系统的安全，特制定本规定。
2、本规则所称计算机网络系统，是指在我院计算机局域网中，由计算机及其相关的和配套的设备、设施构成的，对数据信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统。
3、本规定所指的计算机保密信息(以下简称保密性信息)是指与医院医疗、财务、行政、管理等方面有关的保存在各种计算机存储介质(内存、硬盘、软盘、磁带等)上的计算机数据信息。
4、本规定所指的计算机病毒是指编制或者计算机程序中插入的破坏计算机功能或者毁坏数据，影响计算机使用，并能自我复制的一组计算机指令或者程序代码。
5、 本规定所指的计算机网络设备和设施是指运行在网络上的计算机、打印机、集线器、数字交换机、服务器、不间断电源，连接计算机的光纤电缆、双绞线、同轴电缆、交换机柜等等。
6、计算机网络系统的安全保护，是保障计算机及其相关的和配套的设备、设施的安全，运行环境的安全，保障信息的安全，保障医院计算机局域网功能的正常安全运行。
7、计算机网络系统的安全保护工作，重点是维护计算机系统的数据信息和网络上一切设备的安全。
8、本规定适用与我院各个部门使用的计算机设备，包括已经联网的计算机网络工作站和未联网的计算机单机工作站。
9、信息科主管全院计算机网络系统的安全保护工作，医务部、
信息科在医院规定的职责范围内做好计算机网络系统安全保护的有关工作。
二、 网络管理
10、计算机网络系统的建设和应用，应遵守医院信息系统技术组行政法规、用户手册和其他有关规定。
11、计算机网络系统实行安全等级保护和用户使用权限划分。安全等级和用户权限以及用户口令密码的划分、设置由信息科负责制定和实施。
12、在计算机网络系统设施附近营房维修、改造及其他活动，不得危害计算机网络系统的安全。如无法避免而影响计算机网络系统设施安全的作业，须事先通知信息科，经信息科负责人同意并采取保护措施后，方可实施作业。
13、计算机网络系统的使用单位和个人，都必须遵守计算机安全使用规则，以及有关操作规程和规定制度。
14、对计算机网络系统中发生的问题，有关使用单位负责人应当立即向计算机工程技术人员报告，并保留故障现场以便排除故障和查找原因。
15、对计算机网络系统软件、设备、设施的安装、调试、排除故障等由计算机工程技术人员负责。其他任何单位或个人不得自行拆卸、安装任何软、硬件设施。
16、任何单位或者个人，不得利用上网计算机从事危害医院利益的活动；不得危害计算机网络系统的安全。
三、 防病毒管理 17、对计算机病毒和危害网络系统安全的其他有害数据信息的防治工作，由信息科负责处理。
18、任何操作人员严禁在工作站上运行非信息科安装的应用程序和数据，以防感染病毒。
19、任何操作人员发现工作站感染病毒后，应迅速通知信息科，同时使用工作站上安装的杀毒软件进行杀毒处理，如果病毒无法杀除，应立刻拔除工作站的网络连线，并等待信息科工程师进行技术处理。
20、信息科值班人员应定期检查服务器上的病毒报警日志，发现异常，应迅速确定病毒发作的地点和范围，及时处理。
21、信息科数据库管理员应定期从互联网上下载杀毒程序的病毒代码升级文件，升级网络杀毒软件。
四、 数据管理
22、保密信息应保存在适当的计算机存储介质上，对于保存在计算机硬盘中的保密信息，应定期备份到其它存储介质上，并应做好备份记录。
23、保密信息的数据备份应保存在防火、防磁、防水的地方，有密级的信息应专门保存、专人管理。
24、应定期检查保密信息的数据备份是否完整可靠，发现问题应及时补救。
25、信息科应定期检查医院各个部门联网工作站的安全性和可靠性，未经医院主管部门和信息科的允许，严禁在联网工作站上安装任何软件和硬件。
26、未经上级部门批准，不能使用办公用机联入INTERNET和其它外部网络。
27、未经医院主管部门和信息科的允许，任何人不许查阅无权查看的数据信息。信息科应从技术方面防止无关人员查阅无权查看的信息。
28、网络工作站的操作员应定期修改自己的口令，并严禁将自己的口令借给他人使用。
29、任何人不得窃取他人的口令，并使用他人的用户名和口令在联网工作站上调阅信息。
30、涉及医院医疗、经济的重要信息(如电子病历)如需外单位调阅或借阅，需经医务部批准，并在医务部和调阅部门备案。
五、 安全监督
31、信息科对计算机网络系统安全保护工作行使下列监督职权： （1）监督、检查、指导计算机网络系统安全保护工作； （2）查处危害计算机网络系统安全的违章行为。
（3）履行计算机网络系统安全保护工作的其他监督职责。 32、计算机工程技术人员发现影响计算机网络安全系统的隐患时，可立即采取各种有效措施予以制止。
33、计算机工程技术人员在紧急情况下，可以就涉及计算机网络安全的特定事项采取特殊措施进行防范。
六、违反规定的处罚
34、违反本规则的规定，有下列行为之一的，由计算机工程技术人员以口头形式警告、撤消当事人上网使用资格或者停机：
（1）违反计算机网络系统安全保护制度，危害网络系统安全的； （2）接到计算机工程技术人员要求改进安全状况的通知后，拒不改进的；
（3）不按照规定擅自安装软、硬件设备；私自拆卸更改上网设备；
（4）出现问题立即报告；
（5）私自在网络上散布淫秽、反动以及不健康信息，造成严重后果的；
（6）有危害网络系统安全的其他行为。
35、违反本规则的规定，有下列行为之一的，由医务部处以经济处罚：
（一）在工作站进行与网络工作无关而造成危害的； （二）私自拆卸、更改网络设备而造成危害的； （三）向院外人员泄露口令密码而造成后果的；
36、利用终端设备进行与网络工作无关的事，导致病毒侵袭而造成损害的下列行为之一，由医院处以经济处罚；导致病毒侵袭而造成全网瘫痪，除给予严历的行政处分外，所造成直接经济损失的50％、间接经济损失的10％由个人负担；直接经济损失的10％、间接经济损失的5％由所在单位负担。
37、在网络系统设备、设施附近作业而危害网络系统安全，影响网络正常运行造成经济损失的，由作业单位赔偿；造成医院财产重大损失的，依法追究和承担民事责任。
38、凡因私自将自己的口令借给他人使用造成的数据丢失、数据泄露以及其它责任问题，责任有双方共同承担。
39、信息科工作人员因玩忽职守，造成医院重要的数据信息丢失，给医院造成重大损失的，要追究责任。
40、凡因私自安装计算机软件和硬件，造成设备损坏、数据丢失、数据泄露的，追究责任人及其所在科室的责任。
41、执行本规则的医院各类人员有失职行为的而造成后果的，给予行政处分。
42、在此规定以外的，涉及医院保密数据信息丢失、数据泄露的责任的处理，按相关规定的有关内容执行。
第三节 病房工作制度
一、医疗质量管理制度
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
(1)医院设置的质量管理与改进组织（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。科室建立医疗质量控制管理小组。
(2)院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制订、监控质量管理与改进过程。
(3)医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
(4)临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。每个科室设质控员一名。
(5)各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
(1)医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。
(2)质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
(1)核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理
制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、手术安全核查、手术风险评估、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。
(2)对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范医务人员诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标、而是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，针对发现的缺陷改进医疗质量管理制度、运行机制与程序。
二、医疗安全管理制度
为提高医疗质量，保证医疗安全，防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》制定本制度。
1、医疗安全管理工作在医院医疗质量管理委员会领导下，负责全院预防医疗过失、纠纷、医疗事故发生；提高质量意识、安全意识、法律意识的教育、督促、检查；发生纠纷和事故的调查、定性处理及善后工作。
2、开展经常性医疗安全教育，强化三个意识（质量、安全、法律），每年3月份定为医院医疗质量安全教育月。
3、设置院、科两级预防医疗事故管理组织，院质控办公室负责监督本院医务人员的医疗服务工作，检查医疗人员执业情况。医院客服中心接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务及医疗差错纠纷的事故统计分析。科医疗安全小组（科质控小组兼）负责本科医疗
安全工作的监督、检查并及时向院质控办反馈科室执行情况。
4、定期讲评，发现问题及时整改。 三、医患沟通制度
1、随着社会的发展和医学模式的转变，人们对医疗服务质量的理解和要求越来越高。医疗服务质量的内涵更加丰富，而影响医疗服务质量的因素也日渐增多。主要涉及到工作效率、费用控制、服务理念、服务的可及性和反应的及时性、尊重和鼓励患者的参与等多方面因素。根据国际医院管理机构调查，造成医患关系紧张、医疗争议和医疗纠纷的原因是多方面的，但65%的案例与医患之间沟通不够有关。临床工作中发现，一些医务人员的沟通意识不强，态度不积极，语言技巧不熟练。
2、为了认真落实“以患者为中心，提高医疗质量为主题”的医院管理年活动的开展，积极把我院“创建人民满意医院”活动落到实处，医院决定归纳、总结已经成型的临床经验，颁布医患沟通制度。有效的医患沟通是指全面、准确、及时、客观地将患者的病情状况和疾病愈后，以及将要接受治疗措施的作用与风险，用患者及其家属可以理解的语言和方式予以告知，并获得理解与配合。 3、医患沟通要贯穿于整个医疗工作中，其目的是要在医疗工作中，充分尊重和维护患者的知情权、选择权，要体恤患者的痛苦，同情患者的困难，尊重患者的想法，打消患者的顾虑，努力让患者获得身心的健康。通过为患者提供温馨、细心、爱心、耐心的服务赢得人民群众对我们工作的尊重和认同。 （一）医患沟通的时间 1、院前沟通
门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置和制度的理解。必要时应将沟通内容记录在门诊病历上。 2、入院后沟通
病房医师在接诊患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病的诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的相关问题。
必要时应将沟通内容记录在病程记录上。 3、住院期间沟通
内容包括：患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时沟通；贵重药品使用前的沟通；急、危、重症患者转归及时沟通；术前沟通；术中改变术式的沟通；麻醉前沟通；输血前沟通以及使用医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。 术前沟通应明确：术前诊断、诊断依据、手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告知手术风险和术中病情变化的预防措施。麻醉前的沟通应明确：拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术情况的变化，临时需要变更麻醉方式等内容。输血前的沟通应明确：输血的适应症及必要性，以及可能发生的并发症。 4、出院时沟通
患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩、用药方法及出院后注意事项，以及是否定期随诊等内容。
（二）沟通方式及地点
患者住院期间，经治医师和分管护士必须对患者的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，必要时将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。 1、床旁沟通
首次沟通是在经治医师接诊患者后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊疗方案等与患者或家属进行沟通交流，必要时将沟通情况记录在首次病程录上。护士应向患者介绍住院须知并行健康宣教。
2、分级沟通
沟通时要注意内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式的沟通。如已经发生或存在发生纠纷的苗头时，应重点沟通。
对于普通疾病患者，应由经治医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、医疗组长、
住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳或预后不良的患者，应由主治医师、医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由科主任、主治医师、医疗组长共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意并签字确认。必要时可将患者病情上报医务科，由医疗行政人员组织有关人员与患者或家属进行沟通。
（三）医患沟通的方法 1、沟通方法
(1)预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现争议的患者，应立即将其作为重点沟通对象，有针对性的进行沟通，同时做好交接班。
(2)变换沟通者：如经治医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
(3)集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。
(4)协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前医师之间、医护之间、护士之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。
(5)实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于其对诊疗过程的理解与支持。 2、沟通技巧
与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态坚持做到以下几点：
(1) 一个技巧：耐心听取患者或家属的诉说，尽可能让患者和家属倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。
(2)二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。
(3)三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
(4)四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医师的意见和事实。
（四）评价
1、对于表现突出的科室和个人给与奖励。因没有按要求进行有效的医患沟通或沟通不当引发医疗纠纷的案例，对当事人予以批评教育，严重违规者给与处罚。
2、医患沟通制度由医务科负责解释和监督。 四、医疗行为告知制度
（一）为贯彻落实《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法律法规有关知情告知、知情同意的相关规定，特制定本制度。
（二）患者依法享有对所患疾病、严重程度、预后及医务人员所采取的诊疗措施、疗效、并发症、医疗费用开支等情况的知情同意权。在获知有关情况后，有权决定同意或拒绝。
（三）医院及医务人员在不违背保护性医疗措施的前提下，有义务将患者的病情、医疗措施、医疗风险等情况告知患者。在取得患者同意后才能施行医疗操作。告知的主要内容如下。
1、医院的基本情况，主要医务人员的学术专长、技术职称等。 2、医院规章制度中与患者诊疗工作有利益关系的内容。
3、疾病诊断、可能的病因、病情及发展情况、需要采取的诊疗措施及相应的后果等。
4、诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用；检查结果对诊断的必要性、作用等。 5、治疗的目的、方法、预期效果、成功率及可能预料到的后果、潜在的危险性等。
6、预计需要支付的医疗费用。
7、出现医疗纠纷时的解决程序。
（四）医务人员在履行告知同意手续时，应考虑患者及家属的文化素质和理解能力，尽量做到全面、准确、通俗易懂。根据病情及诊疗行为的风险情况，有口头和书面告知两种形式。
1、口头告知同意手续：操作简单、无严重并发症、或并发症发生率低的有创检查、治疗，在病情允许、准备充分、操作者水平达到要求时，在向患者及家属交待检查、治疗的意义并征得同意后，可以不履行书面知情同意手续。如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射等。 2、书面告知同意手续：操作较为复杂、可能发生严重并发症、
或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判断的有创检查、治疗，必须履行书面告知同意手续。包括：
(1)实施各类手术、有创检查、治疗或实施麻醉； (2)输注血液及血液制品；
(3)急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患者及家属要求终止治疗、出院、转院等。
（五）使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者及家属详细交待血液及血液制品可能带来的血源传播性疾病、输血反应等，在其知情同意并签署医疗用血同意书后，方可使用。
（六）履行知情告知同意手续时，医护人员不能仅有一人，应有相关其他人员出席；听取患者意见时患者方也应包括第二人参加。
（七）履行知情告知同意手续时，应根据不同情况界定患方行使知情同意权人员：
1、可由患者本人或监护人、委托代理人行使知情同意权。委托代理人应按照配偶、父母、成年子女、其他直系、近亲属顺序依次担任。无直系、近亲属者，可由其所在单位、街道办事处等机构指定人员担任。
2、患者具有完全民事行为能力，在不违背保护性医疗前提下，由本人行使知情同意权。 3、患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、诊疗措施、医疗风险后，可能造成对患者不利影响，进而影响医疗工作进行时，由患者委托相关人员代为行使知情同意权。
4、患者虽具有完全民事行为能力，但不能正确理解诊疗内容、不能对诊疗方案做出评估和决定、不能理解自己的行为将产生的后果时，由委托代理人行使知情同意权。
5、对于不能行使完全民事行为能力的昏迷、精神病发作期、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合法律规定的相关人员代为行使知情同意权。
6、患者委托代理人行使知情同意权时，应由患者拟委托代理人签署《授权委托书》，并要注明与患者的关系，委托书放入病历存档以备查验。
（八）特殊情况下的知情同意手续的办理。 1、对急诊、危重患者，准备实施抢救性手术、有创检查或治疗、输注血液或血液制品、实施麻醉等，患者本人无法履行知情同意手续
又无法与其亲属取得联系（或短时间不能来院履行有关手续），病情又不允许等待时，由经治医师制定诊疗方案，填写有创检查、治疗（手术）同意书，经科室上级医师签署意见，报告医务科或院总值班批准后实施。
2、患者不能行使民事行为能力，家属不同意医院对患者实施抢救性医疗措施时，医务人员必须明确向家属告知不接受治疗将可能出现的不良后果，医院对此不承担责任。并且将上述内容详细记录，由经治医生和患者家属签名，存入病历档案，方可同意患者家属要求。 3、无法行使民事行为能力，正在进行抢救性治疗的患者，家属要求终止治疗将患者接出院时，经治医师应立即报告科室负责人，由科室主治医师（医疗组长）以上人员，将终止治疗后可能出现的不良后果向家属充分交待清楚，明确告知由此造成的一切不良后果医院不承担责任。然后将医师意见和家属意见详细记录在病历中，由经办医师和患者家属签名，即时存入病历档案，方可同意患者家属意见。 4、对于死亡患者，死因不明或对死因有异议时，经治医师必须向患者家属明确提出在规定时间内进行尸检的要求。若对方拒绝或拖延进行尸检，经办医师应及时告知超过尸检规定时间，影响对死因的判断，医院不承担责任。并由家属代表在病历上签署拒绝尸检的意见。对于既不同意尸检又不签署意见者，由经治医师将谈话的内容、时间、地点、参加人员等情况详细记录在病历上，以备查验。 五、医疗工作请示报告制度
凡属下列情况的，各科室必须及时向医院有关职能部门报告（门、急诊患者报门诊办公室，住院患者报医务科，节假日、夜间向院总值班报告），必要时向院长报告，以便使医院能及时掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗，保障医院医疗工作质量与安全。如需向上级卫生行政部门报告的应由医院指定的职能部门报告。
1、严重工伤、重大交通事故、传染病疫情、集体中毒等突发事件需抢救时，应立即电话报告，并及时上交书面报告单（内容包括：灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤病亡人数及分类、伤病亡人员的姓名、性别、年龄、致伤病亡的原因、伤患者的伤／病情、采取的抢救措施、预后等）。
2、各类传染病应按照传染病上报程序执行。
3、重大手术、破坏性手术（如重要脏器切除、截肢等）及预计有死亡可能的择期手术，最迟术前一日书面报告（内容包括：患者姓名、性别、年龄、职务、简要病情、手术适应症、准备情况、术中紧急意外情况预案及家属意见等）。
4、紧急手术而患者家属或单位领导均不在场时，应电话报告。 5、凡住院危重病例，应填写危重病人报告单并及时上报。 6、收治可能涉及刑律、有自杀迹象或精神病的患者，应电话报告，并填写特殊病例报告单及时上报。
7、新技术、新业务在临床应用前需先填写《新技术、新业务申请表》上报医务处审批。 8、涉及有医疗事故争议或发生严重并发症的，应立即电话报告。 9、损坏或丢失贵重器材、贵重药品或毒麻药品，发现成批药品变质，均应立即电话报告，同时以书面形式报告。
10、科主任因公出差、接受院外任务或休假三天以上时，须经院长批准，报院办、医务科备案。 六、特殊患者报告与管理制度
为加强特殊患者的医疗管理工作，使医院能及时掌握特殊患者的病情，更好地组织力量进行及时有效的诊断、治疗和抢救，特规定如下：
（一）凡是各科室接收以下特殊患者入院的，必须及时向医院有关职能部门报告（门、急诊患者报门诊办公室，住院患者报医务科，节假日、夜间向院总值班报告），必要时向院长报告。医院有关职能部门负责在规定时间内上报有关部门；公休日、法定节假日期间，由医院总值班报告区卫生局总值班。
1、本院职工、知名人士（或有影响人士）、外宾（外籍人士、港澳台侨胞等）。
2、患者住院后24小时内书面报告（可先电话报告）。当患者出现重大病情变化（病情危重、抢救或病故等），应立即电话报告，24小时内书面报告。患者需手术或需疑难病例讨论时，应将手术方案及疑难病例会诊等情况及时书面报告。患者出院后24小时内书面报告。 3、书面报告指填写特殊病例报告单。
4、特殊患者住院期间如需转科治疗，应由双方科室科主任共同决定同意后，方可转科。
七、保护性医疗制度
1、尽量减少噪音，保障环境整洁安静
(1)走路要轻，无特殊情况禁止在病房内奔跑。
(2)不高声谈笑，一米之外不说话，不在护理站、办公室大声喧哗。
(3)拿放各种医疗仪器、药品时要轻，严禁在地面上拖拉，避免各种噪音。
(4)加强病房管理，保持病房整洁，按照医院感染管理制度执行。 (5)严格执行探视及陪住制度，以便患者休养，防止院内感染。 2、保护性医疗措施
(1)尊重患者，说话亲切和蔼，体贴关心，对工作要耐心细致，不要与患者或家属发生冲突。
(2)医生、护士在查房或做各种检查和治疗时，应注意保护性医疗，不在患者面前讲解或讨论可能影响患者情绪或增加患者思想负担的内容。
(3)在患者的检查、治疗过程中，医务人员要尊重和保护患者的隐私权。男医务人员对女患者进行检查治疗时应有女医务人员或女患者陪护人员在场。
(4)不能把病历交给患者或其家属携带。
(5)对预后不良的患者，医护人员要热情安慰鼓励，坚定患者与疾病作斗争的信心。对有抗生年头的患者要加强巡视，提高警惕，防止意外发生。
(6)在给患者做治疗和操作时，要事先向患者讲清目的、做法、注意事项，以取得患者的合作。两次以上不成功时，要换人操作，以免增加患者痛苦。
(7)须取得患者书面同意后方可进行的特殊检查、特殊治疗、手术及有创检查或操作等医疗活动，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况通知患者的法定代理人或被授权人，由其法定代理人、被授权人签署同意书，并及时记录。
(8)抢救时，工作人员要严肃认真，有条不紊。不说与病情无关的话。
(9)探视时间，医护人员要主动深入病房，向家属介绍病情。 (10)对即将出院的患者要做好宣教，使患者初步了解自己可能发生的病情变化、注意事项、应急处理、减少复发、尽快康复的有关知
识。
八、病房早交班制度
1、各开设病房的临床科室必须执行早交班制度，早交班一般由科主任主持，全体病房工作人员均应参加，时间一般不超过十五至三十分钟。
2、早交班应于上午八时准时开始，各级人员届时均应整齐穿着工作装、佩戴胸卡参加交班。 3、交班内容应包括：
(1)医师、护士分别报告患者流动情况和新入院、特殊、危重当日手术患者情况及尚待检查或治疗的工作； (2)值班期间手术患者情况；
(3)手术及特殊检查前后患者病情变化； (4)两科、多科共管及会诊随访患者情况；
(5)周一或节假日后上班第一天，应将假期主要医疗情况交班； (6)解决医疗、护理及管理工作中存在问题，布置当日工作。 4、必要时每周可利用一次早交班会传达上级指示，小结或布置科内工作，时间一般不应超过三十分钟。
5、各级人员应认真听取交班，不得边听交班边做其他事情。
6、科主任应参加早交班，因故不能参加时，所指定的科室负责人应主持或参加早交班。 九、病房医师值班及交接班制度
1、凡需昼夜有人值班的临床科室，在夜间及节假日要安排值班人员，根据实际需要设置值班人数，并配备适当的技术力量，以保证医疗工作的连续进行。
2、值班医师应按时接班，接班后应巡视患者，对危重患者及术后患者要做好床前交接。科室设交接班本。
3、各科室经治医师下班前，应将需值班医师处理的事项，特别是危重患者的病情、重点观察项目、可能发生情况的处理等记入交班本，并做好交班工作。值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录。
4、值班医师负责所管范围的医疗工作和临时情况的处理，如危重患者的抢救、急诊入院患者的检查与处理，并及时记录病程。值班
主治医师（医疗组长）负责当日全面工作（包括诊疗和行政管理），遇有重大问题及时向科主任或院总值班请示报告。
5、各级值班医师严格履行岗位职责，下级值班医师不能解决的疑难问题，必须请示上级值班医师。上级值班医师要主动深入第一线，指导下级医师工作。
6、值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开，护理人员通知时应立即前往，如有事离开时必须向值班护士说明去向。
7、值班医师不得随意换班，因故不能值班，须经科领导批准，安排同级人员替班。
8、每日早晨，值班医师除填写交接班本外，还应在病房早交班会上将新人院患者、危重患者和重点患者情况及尚待检查、治疗的工作进行通报。
十、住院患者病例讨论制度
（一）疑难、危重病例讨论
1、疑难、危重病例讨论是指由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难、疗效不确切或处于危重阶段的病例进行的讨论，临床药师参加相关科室的疑难、危重病例讨论，对有关药物治疗问题提出建议。
2、疑难、危重病例讨论应记录于病程记录中，同时留一备份在本科室内备查，其内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、每位医务人员的具体讨论意见及主持人小结等。
3、需全院多科共同会诊进行的疑难、危重病例讨论，应在科室内讨论的基础上，由患者所在科室提出会诊申请，书写病历摘要，科主任签字并提出讨论目的和拟请会诊的科室，经医务科同意，确定会诊时间，召集相关科室科主任或副主任医师以上人员参加。
（二）死亡病例讨论
1、死亡病例讨论是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，组织有关人员参加，对死亡病例进行的讨论、分析。临床药师参加相关科室的死亡病例讨论，与临床医师共同讨论相关药物治疗问题。
2、死亡病例讨论应记录于病历中，同时留一备份在科室内备查，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、每位医务人员的具体讨论意见及主持人小结等。
3、特殊死亡病例（意外死亡、死因不明、有医疗事故争议等病例）应及时讨论；必要时请医疗行政主管部门人员参加。
（三）术前病例讨论
1、根据各科所定的手术讨论病种，凡中等以上择期手术、患者病情较重、特殊患者（知名人士、港澳台侨胞、外籍人士等）、重大、疑难及新开展的手术，均须进行术前病例讨论，并做好讨论记录。由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持，主治医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及手术室等有关人员参加，必要时请医务科人员参加。对拟实施手术方式、术中可能出现的问题及应对措施进行讨论。
2、术前病例讨论应记录于病历中，同时留一备份在科室备查。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、术后注意事项、术后监护、护理要求、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
（四）临床病例（临床病理）讨论
1、临床上遇有疑难、少见或有示教意义的病例，可组织学术性临床病例（临床病理）讨论会。讨论可本科举行，也可多科联合举行。全院临床病例讨论会由医务科组织。
2、每次临床病例（临床病理）讨论会前，主治科室准备病历及相关资料，将病例摘要事先发给参加讨论的人员。
3、讨论会由主治科室主任主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（住院医师报告病历）。
4、临床病例（临床病理）讨论会应有记录。 十一、住院患者会诊制度
1、凡遇疑难或本科诊治有困难的病例，应及时申请会诊。 2、根据病情需要，将会诊分为：
(1)“急”会诊：限于急重患者，被邀人员必须随请随到（10分钟内）。
(2)“一般”会诊：除上述情况外所需会诊，应邀医师应在48小时内完成。
3、申请会诊应填送“会诊单”，并应有主治医师（医疗组长）签字，在紧急抢救患者时可先用电话联系。各科室严格按会诊级别要求
及时完成会诊。
4、会诊前，请会诊医师应准备好有关资料，填写会诊记录中的病史及会诊目的部分；会诊时应由经治医师或病房值班医师陪同被邀医师，急会诊应由病房主治医师及经治医师或值班医师陪同并详细介绍病情；陪同会诊的医师应根据会诊意见及时予以实施。
5、各专业科室应派出主治医师（医疗组长）以上人员到各科室做专业会诊。设住院总医师的科室可派住院总医师前去会诊，解决一般性问题。一旦住院总医师会诊不能解决问题时，第二次会诊就应请相应专业主治医师以上人员共同会诊。如遇疑难重症或专业性较强的疾病，应由副主任医师以上人员前去会诊。会诊医师要详细检查患者，会诊后应认真填写会诊意见，如需转科，商妥后及时转诊。
6、需多科共同会诊时，由患者所在科室科主任提出，科室填写会诊单及病历摘要，科主任签字，经医务科同意，确定会诊时间，召集有关人员参加。会诊前病房经治医师和主治医师（医疗组长）应准备好必要的材料，会诊中做好会诊记录，并将整理后的会诊意见记录在病程记录中。会诊意见由科主任和病房主治医师组织实施。
7、本院诊治有困难的病例，由科主任提出，经治医师或医疗组长认真填写会诊申请单，科主任签字，由医务科负责联系院外会诊。如患者病情允许，可由本院经治医师携带病历资料，陪同患者到院外会诊。外院专家来我院会诊时，医务科接到外院医务处专家会诊安排后，由患者家属或科室安排接送。院外专家来院会诊时应由科主任或科室经治医师、主治医师（医疗组长）以上人员陪同，必要时医务科或主管院领导参加。经治医师要做好会诊前的准备，详细介绍病情，记录会诊意见，并将整理的会诊意见记录于病程记录中。院外专家会诊后，患者的诊治计划应由科室主任和主治医师（医疗组长）以上人员确定并组织实施。
8、临床药师对住院患者的会诊参照本制度执行。 十二、住院患者转科、转院制度
1、住院患者因病情需要转科者，须经转入科会诊同意，并在会诊记录中签署意见。转入科对需转入患者应优先安排，及时转科。对急危重患者，转入科应尽快解决床位；如转科过程中有导致生命危险的可能，则应待病情稳定后，由转出科医师陪送患者至转入科，并应向转入科医师当面交接。
2、患者转科前，转出科经治医师开出转科医嘱，并写好转出记录，通知住院处，按商定时间转科。转出科需派人护送患者到转入科，并进行病情交接。
3、转入科应及时诊治或抢救转科患者，写好转入记录，并通知住院处。
4、因技术和设备条件限制，本院不能诊治的患者，由科主任提出，医务科同意，并与有关医院联系，征得对方医院同意后方可转院。未经科主任同意和医务科批准，患者、家属或单位要求转院者，签字后按出院处理。
5、转院应征求患者、家属或单位意见，详细交代注意事项、是否护送等问题，并记录于病历中。转院时，经治医师负责写好病历摘要，医保患者需到医疗保险办公室办理有关转院手续。
6、患者转院前，如估计途中可能加重病情或死亡者，应暂留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。危重患者转院时，应向家属告知途中的危险，并请家属签字，必要时派医护人员护送。转院时，应将病历摘要随患者转出。
7、急性传染病患者需转院时，患者所在科室可通过医务科（院行政总值班）与传染病医院联系，经对方医院同意后方可转院。 十三、住院危重患者抢救制度
（一）抢救范围
凡疾病处于危重阶段，具有生命危险（生命体征不平稳）者即属抢救范围（具体病种及抢救指征参见《常见急性危重症诊断及抢救成功标准》和各科标准）。
（二）抢救分类
1、小抢救：本科有副主任医师参加的抢救。
2、中抢救：由本科科主任组织成立抢救小组，副主任医师以上医师参加。
3、大抢救：由本科室科主任提出，医务科组织院内院外参加会诊的抢救。
（三）抢救准备
1、各科病房（包括麻醉科、手术室、影像检查科室等）需常备抢
救器械和药品，指定专人保管，保持固定位置，并有明显标记，定期
检查，及时补充。
2、各科室对常见抢救病种要制定出抢救常规，包括抢救程序、技术措施、所需设备、药物和人员安排。为保证抢救工作及时有效，各科平时应加强抢救培训及演练。
（四）抢救要求
1、参加抢救的人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规及时有效地进行抢救。根据病情变化，及时请有关科室会诊，组织讨论，制定相应的有效措施，必要时报告医务科。
2、在抢救过程中患者的病情、抢救经过、效果，主持抢救工作医师的意见及向家属（或单位）所交代的情况等均应及时记入病历。
3、抢救时如患者家属或单位人员不在医院，应立即通知家属或单位人员来院；经治医师应填写《危重病人通知单》告知家属。
4、凡抢救患者为知名人士、重大事故所致伤员、外宾、涉外人员时，均应及时报告医务科或院总值班。
5、每次抢救完毕，要进行小结，并将规定项目（日期、病历号、患者姓名，诊断、抢救类别、结果等）记录于病历中并做好抢救记录，同时留一备份在科室备查。
（五）抢救成功次数统计注意事项
1、凡一例患者，不论是因一种或多种疾病，连续抢救直至病情平稳，按抢救成功一例次计算。
2、经过抢救的患者，病情平稳24小时以上再次出现危急情况需行抢救时，可按第二例次计算。
3、如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
4、每一次抢救都要有抢救记录（包括抢救起始时间和抢救经过），病程记录要能体现出抢救类别。 十四、住院危重患者报告与管理制度
1、凡属于住院危重患者均应填写《危重病人报告单》，科主任签字后报告医务科。
2、病情突变的危重患者应及时电话报告医务处或总值班，再填报危重病人报告单，科主任签字后报告医务科。
3、医务科人员接到病房的危重患者报告后，根据情况到病房了解病情、组织讨论、会诊及抢救，科室应将抢救结果反馈到医务科。
4、医务科人员对发现的问题，要及时与病房经治医师、主治医师或科主任沟通，对于危重患者的情况应及时向医务科主任汇报，必要时报告院领导。
5、科室对危重患者病情转归情况应及时通知医务科，以便做好记录。
十五、重症监护室管理制度
（一）重症监护室质量管理制度
1、 建立健全各项相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。
2、 加强质量控制和管理，指定专（兼）职人员负责医疗质量和安全管理。
3、 重症监护室收治以下患者：
(1)急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。
(2)存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。
(3)在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。 (4)其他适合在重症监护室进行监护和治疗的患者。 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症监护室的收治范围。 4、下列病理状态的患者应当转出重症监护室:
(1)急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；
(2)病情转入慢性状态；
(3)患者不能从继续加强监护治疗中获益。
5、对重症监护室医师和护士应具备的技术操作能力，需定期进行培训和评估。
6、对入住重症监护室的患者应进行疾病严重度评估（危重症患者综合评价表）。
7、重症监护室的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范、有记录。
8、重症监护室的仪器和设备必须保持随时启用状态，定期进行
检查，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。 （二） 重症监护室医师基本技能要求：
1、经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。 2、掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。
3、除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化等技术。
十六、特殊操作（有创检查、治疗）准入制度
1、未取得执业医师资格不得进行各种有创检查、治疗和特殊检查。
2、已取得执业医师资格的医师，需进行相关理论学习，与上级医师合作操作后，并在上级医师指导下，独立操作3例，经上级医师确定该医师能够独立操作后，经科主任批准，科室备案。
3、进修医师已取得执业医师资格，需进行相关理论学习，由上级医师带教见习操作，再与上级医师共同合作操作，并在上级医师的指导下独立操作3例，由上级医师确定该医师能独立操作后，经科主任批准，科室备案。 十七、手术管理制度
1、手术方案应由相应级别的医师决定，并做好相应的各项术前准备。手术科室应根据手术级别按照手术准入安排手术医师。
2、择期手术在确定手术方案后，应由术者或根据手术分级，由相应级别的经治医师（重大疑难手术、新开展手术、特殊患者需由主治医师职称以上人员）向患者及其家属交代病情、手术方式及术中、术后可能发生的并发症，征得患者或其法定代理人、被授权人同意并签署手术同意书。签字后的手术同意书不得再添加或修改所写内容。
3、住院期间，需行第二次手术时，需重新履行病情交代和签字手续。
4、手术前，术者应熟悉患者病情、认真阅读病历并亲自查看患者，并应在病程中做好相应记录。
5、因故需更换手术医师时，应再次征求患者的意见并签字。 6、择期重大疑难手术、新开展手术、特殊患者（本院职工、知名人士、港澳台侨胞、外籍人士等），手术科室应在术前三天书面上报医务科审批。破坏性择期手术（例：重要脏器切除、截肢等），最迟术前一日书面报告医务科审批。
7、所有手术前均应书写术前小结。中等以上手术、复杂疑难和新开展手术需进行术前病例讨论，并做好讨论记录。
8、择期手术，应于手术前一天上午十时前将手术通知单送到手术室。
9、手术医师必须于手术当日上午九时十分前进入手术室，确保九点半准时开始手术。接台手术的医师应于患者送到手术室后二十分钟内到达。
10、严格术中会诊及病情交代制度。凡需更改原订手术方案或决定术前未确定的脏器切除时，应再次征得患者或其法定代理人、被授权人同意并签字后方可实施。术中切除的病理标本应向患者或家属展示并记录在案。手术中出现难以处理的并发症、手术误伤及操作困难，术者难以完成时，应及时申请本科室上级医师或相关科室，乃至院外专家术中会诊。并将实际病情与所要采取的新的术式向患者或其法定代理人、被授权人交代，重新进行签字。 11、手术结束，待病情稳定后（由本院麻醉医师作出离室决定），应由本院参与手木的医师、麻醉师及巡回护士共同将患者送回病房，同时向病房或重症监护室值班人员交代术中情况及术后注意事项。 12、手术记录应在术后24小时内完成，应由手术者本人书写，特殊情况下由第一助手书写时，须手术者手写签名。
13、术后首次病程记录应由第一助手在术后即时完成。术后三天应每日完成病程记录，应有术者或主治医师职称以上人员查看患者的记录。
14、手术风险评估制度，患者手术前由经治医师及麻醉医师共同完成手术风险评估相关项目，病人出院前，经治医师完成手术风险评估项目中的内容不得漏项。
15、为加强再次手术管理（再次手术，是指患者住院期间实施第一次手术后，在72小时之内，因各种原因在同一部位需行再次手术治疗）。确保手术安全，对再次手术做如下管理规定。
（1）手术科室要认真执行手术安全和手术准入制度，严格手术操作规程，确保手术安全实施。
（2）实施再次手术前，主管医疗组长向科主任汇报并进行风险评估，确定手术时机和术式。以上需经科主任批准。必要时科主任参加手术。
（3）主管医疗组长对再次手术患者亲属做好知情告知。完善各项术前检查，并请相关科室会诊，确保再次手术安全实施。
（4）手术科室填写再次手术上报表，按表中项目填写齐全并经科主任签署意见后上报医务科。 十八、手术安全核查制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
5、实施手术安全核查的内容及流程：
(1)麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容；
(2)手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告；
(3)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向
等内容；
(4)三方确认后分别在《手术安全核查表））上签名。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 8、住院患者《手术安全核查表》、《手术风险评估表》应归入病历中保管。
9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
10、相关职能部门应加强对本手术科室手术风险评估、手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 十九、围手术期管理制度
（一）术前管理：
1、凡需手术治疗的患者，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。
2、手术前术者及麻醉医师必须亲自查看患者，向患者或其法定代理人、被授权人履行告知义务，包括：患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或其法定代理人、被授权人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或其法定代理人、被授权人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录，。由医务科或院总值班人员签字。
3、经治医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在病例中术前讨论记录，另备一份留在科室备查。
4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。
5、将手术时间安排，提前通知手术室，检查术前准备工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
（二）手术当日管理：
1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。
2、手术当日参加手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。
3、手术过程中术者对患者负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4、手术过程中麻醉医师应始终监护患者，不得擅自离岗。 5、手术中如确需更改原订手术方案、术者决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或其法定代理人、被授权人同意并签字后实施。
6、术中植入的假体材料、器材的条形码应在病历中保存。 7、术中切除的组织器官须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，应做病历检查的组织器官，由手术医师填写病理检查申请单及时送检。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人或家属及时送外院病理科，并取回病理报告。
8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
（三）术后管理： 1、手术结束后，术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉科医师应严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向（术后恢复室或病房重症监护室或病房）。并对重点患者实行术后24小时随访且有记录。患者送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。
3、凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术者应在患者术后24小时内查看患者。如有特殊情况必须做好书面交接工作。
（四）围手术期医嘱管理：
手术前后医嘱必须由手术医师／或有执业资质的医师开出，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 二十、麻醉科管理制度
1、手术医师应全面、详细、准确填写《手术通知单》。一般的择期手术，应于手术前一天上午十时前将《手术通知单》送到麻醉科。重大疑难手术、新开展手术、特殊患者等择期手术应在术前三天通知麻醉科，共同协商麻醉方式。
2、麻醉科接到《手术通知单》后，科主任按照麻醉授权的规定，安排麻醉医师。
3、参加择期手术的麻醉医师本人应在手术前一天查阅患者的病历及各项检查结果，详细检查患者，确定麻醉方式，开好术前用药医嘱，填写《麻醉术前访视记录》。当病例资料不完整、麻醉风险过大、术前准备不充分时麻醉医师应向麻醉科主任汇报，并及时与手术科室讨论，必要时停止手术。
4、麻醉医师应向患者或其他法定代理人、被授权人交代麻醉过程中可能发生的意外情况，并签署《麻醉知情同意书》。择期手术应在手术前一天完成，急诊手术应在麻醉开始前完成。
5、麻醉医师术前访视患者后，如对疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。重大疑难手术、新开展手术、特殊患者手术等择期手术应在术前请麻醉科主任或主治医师职称以上人员参加术前病例讨论，充分估计手术和麻醉中可能发生的问题，提出相应的处理措施。
6、麻醉前，麻醉师应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作规程参与并严格执行手术风险评估和手术安全核查制度，确保医疗安全。
7、麻醉医师在麻醉期间，要坚守岗位、密切观察、认真记录。发现异常情况及时与手术医师联系，共同研究，妥善处理，并详细记录。
8、麻醉医师应详细记录在手术实施中的麻醉经过及处理措施。 9、麻醉期间如发生严重并发症或意外，及时向上级医师和医务科报告，积极组织会诊及抢救。
10、手术结束，麻醉终止，麻醉医师要把《麻醉记录单》的各项内容填写清楚、完整，待病情稳定后，由麻醉医师作出离室决定，并
由参与手术的医师、麻醉医师及巡回护士共同将患者送回病房，或重症监护室，并向值班人员交代术中情况及术后注意事项，并书写术后麻醉访视记录
11、术后72小时内应随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理，追踪观察，直至病情稳定。出现严重并发症，应及时向上级汇报。 二十一、临床用药管理制度
1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的最终目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为患者用药的有效性和安全性负责。 2、根据国家规定的《基本药品目录》、《国家基本医疗保险药品目录》制定医院《实用药品名录》和《医院药品供应目录））。药剂科在医院药品供应目录内组织有效的供应。 3、医院制定有相关的处方权限制的规定 (1)抗菌药物处方权限 (2)麻醉药处方权限
(3)医院药品供应目录外药品处方权限和审批办法
4、医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。 5、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。
6、为确保急诊用药，医院制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科负责监管。
(1)科室各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。
(2)急救备用药品一览表（一式二份），由病区护士长签字、中心药房负责人签字、药剂科主任签字，并各保留一份。（附领药品明细，包括名称、规格、数量、批号、效期等信息）。
(3)中心药房管理人员定期（每月）检查病区所备用药品基数、外观质量、有效期（在有效期6个月前返中心药房调换新批号）。
(4)中心药房24小时值班，满足临床科室在夜间、节假日药品的需求。
7、药品不良反应监测报告
(1)护士、医师或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告患者的主管医师，并通告药剂科填写ADR（药品不良反应）报告表。
(2)药剂科在收到ADR报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低患者用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。
(3)在病病程记录中记录发生的不良药物反应及采取的措施。 (4)临床医师与药师及时跟踪／随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。
(5)医务科及药剂科将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件重复发生，保障患者用药安全。 8、药品召回。
药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响患者安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。
9、严格监督考核。把合理用药作为考核医师与药师的重要标准，定期公示不合理用药情况。 二十二、病房医嘱制度
医嘱是指医师在诊疗活动中下达的医学指令，一切诊疗活动均在医嘱中体现。
1、按《病历书写基本规范》中相关规定执行。
2、开医嘱时医师要签全名，实习医师开医嘱应有本医疗机构注册医师签名或确认。
3、医嘱一般在每日上午10点前开出，按《病历书写基本规范》中规定的医嘱顺序，医师要自行复查一遍，护士对可疑医嘱必须核查后方可执行。
4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，确认后方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
5、遵守药物使用规定，避免同类多种药物重复使用。
6、临时医嘱应向护士交待清楚，执行者须在执行单上签名，并注明执行时间。护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织总查对一次。
7、手术即停止术前的医嘱，术后重开医嘱。
8、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。
9、各种辅助检查医嘱由执行检查的医技科室负责确认金额，在医嘱单上记帐并签字。
二十三、患者入院、出院管理制度
1、患者住院由本院门急诊医师根据病情决定，开具住院证。患者持住院证到住院处办理入院手续。
2、住院处认真录入《住院病案首页》相关项目，并登记好其联系人姓名、地址和联系电话（包括夜间、节假日联系方式）。打印入院通知单。
3、患者经住院处办理入院手续后，危重患者由急诊科护士护送到相关病房或手术室。在护送患者的过程中，应密切观察病情，注意保暖，防止输液或吸氧中断。注意外伤者体位，以确保安全。需抢救的危重患者收入院应由负责诊治的医师共同护送并做好交接工作。
4、急、危重症患者可以由急诊科电话通知病区或手术室后直接进入病区或手术室抢救治疗，再补办有关手续。
5、病房医务人员要主动、热情地接待住院患者，病房护士应向患者介绍病房有关制度，协助患者熟悉环境。护士须及时测量患者的生命体征，主动了解患者病情、心理状态和生活习惯等，并及时通知经治医师检查患者，开医嘱。
6、患者出院由主治医师（医疗组长）以上人员决定，经治医师预先通知患者及其家属，以便做好出院准备。患者出院前，经治医师应告知出院后注意事项，将出院记录、出院诊断证明放入病历（主要内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院带药、注意事项、康复及随访指导等），由主管护士审核完毕后送到出院处，病人办理出院手续后，由出院处将出院记录及出院诊断证明交给患者或家属。
7、病情不宜出院而患者或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效，应报上级医师和科主任批准，并请患者或其家属签字。应出院而不出院者，通知其所在单位或有关部门，协助处理。
二十四、病历书写制度
1、病历书写应按照我院2011年12月制定的《病历书写规范手册》规定执行。
2、实习、进修医师书写的住院病历，指导医师应负责审查、修改并签名，各级医师在手签全名是，要字迹清楚可辨。
3、危重病人住院，应在3小时内完成首次病程记录，记录时间应当具体到分；病程记录要及时记录上级医师查房意见。
4、病历必须明确体现三级医师查房，有较详细的查房内容和记录；病历中所记录的上级医师查房意见、诊疗方案或手术方案应由上级医师本人签字确认以示负责。
5、凡转诊或转科的患者，经治医师书写转出记录和转入记录。 6、化验检查回报单应按时间顺序粘贴；并注明检查项目和时间，其它各种辅助检查报告单、各种知情同意书应按顺序附于病历中。
8、病历纸每页均应填写患者姓名、住院号及页码。
9、凡死亡者，病历中应记录家属是否同意尸检，并签字。 10、凡做尸体解剖者，病案中应有详细的病理解剖记录及病理诊断资料。
11、住院病案首页中出院诊断、手术（操作）名称的填写应符合国际疾病分类(ICD-10)的要求。
12、为适应疾病分类编目索引的需要，病案首页的出院诊断一项，不得填写“同入院”等字样，必须依照病种的主次用正规全名写出第一，第二……的出院诊断。 二十五、病历质量管理制度
（一）科室病历质量管理 1、 经治医师
患者入院后，经治医师应详细询问病史，认真进行体格检查，按医院《病历书写规范手册》及时书写病历。患者出院前，做好病历质量的自查工作并逐项填写住院病案目录。 2、主治医师、医疗组长
指导及检查住院医师病历的书写质量，做好修改及审签工作。 对每份住院病历在出院前进行自查，填写《住院病历质量科室自查表》，附在每份出院病历最后一页，由科室质控员负责收取及
汇总。
核对出院病案首页的诊断，检查首页填项是否正确与齐全，在出院前签首页。
3、科主任、主任医师、副主任医师（简称主任）
(1)各科主任查房或签字时抽查住院病历书写质量，针对住院医师病历书写存在的问题及时进行指导并修改。
(2)各科应安排专人负责本科室病历质量管理工作。
(3)各科负责本科室审签病案首页的主任应每周至少一次到病案室审签病案首页。
(4)各科主任或副主任每月抽查各医疗组一份出院病历，检查本科病历书写质量及病房主治医师（医疗组长）的病历质量管理工作；填写《住院病历质量检查评分表》，每月底由质控员上报医务科。
4、各医疗组长每月检查运行病历10份，并写出小结，每月底上报医务科。
5、每月各科质控员检查出院病历10份，并进行名次排序。每月底上报医务科。
（二）医疗质量监控办公室
1、定期抽查各科运行病历，按照《住院运行病历质量检查表》逐项核对，对检查结果进行分析及总结，指出病历中存在的缺陷，指导科室人员病历书写，以提高病历质量，并针对存在的问题提出改进措施，及时反馈到科室以促进整改。
2、协助专家组成员每季度对病历质量进行复查。 （三）病历质量监控专职人员（病案室）
1、按照住院病历质量考核要点与方法，对每份终末病历进行检查，划分病历等级，并进行分析汇总。
2、存在问题的病历由病历质量监控专职人员登记缺陷后，督促各科住院医师及时完善病历，保证甲级病历上架率。 3、每月将病历检查情况上报医务科。 (1)全院各科病历书写质量监控汇总。
(2)丙级病历的科室、主任医师、主治医师及住院医师名单。 (3)病历书写质量监控分析。
4、为临床医师进行病历书写的培训，对象包括新进入临床的实习医师、住院医师及主治医师等。并针对病历书写中存在的问题和薄
弱环节，对相关科室和个人进行重点培训。
（四）病案管理委员会
定期（每季度）对各科室病历质量进行抽查及评分，评出优秀病历，对发现的问题，在医疗质量分析例会上通报，并提出改进方案。
（五）医务科
1、定期对病房病历质量管理工作进行抽查，包括病历相关内容按时完成情况，内容有无重大缺陷等。
2、医务科对各科自查资料和反馈的资料、抽查资料、病案统计资料进行汇总。
3、每月组织多职能部门参加质量讲评对病历中涉及到的医疗、医保、院感、处方、医嘱、输血病历、终末病历质量进行讲评，同时将本月检查结果以文字形式反馈科室，根据检查存在的缺陷，公布整改措施。
4、对病历书写存在问题较多、多次教育仍不能达到要求的医师，通知科室对其采取下岗培训。
二十六、住院病历管理制度
病历是医疗、教学、科研的重要参考资料，同时也是处理医疗事故、保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益的重要依据。为了更好的发挥病历应有的作用，加强病历管理，特制定本制度。 1、患者住院期间，住院病历由护士负责保管，不得随意携出病房。患者如转院治疗，应由经治医师写病历摘要，交给患者，不得把住院病历转走。患者如需复印住院病历，按照病历复印的相关管理规定办理。
2、对患者要求封存的住院病历，由医务科或客服中心与患者或其家属共同封存。封存的病历资料可以是复印件，由客服中心保管。 3、未经病房或病案室同意，任何人不得取走病历。患者的《出院诊断证明书》或《死亡医学证明书》由病房护士与出院处人员办理交接签收手续后，由出院处负责分别于患者结帐后交患者或家属。 4、患者出院时，病历应按《病历书写规范》和有关制度要求填写完整；化验及辅助检查报告单由经治医师及时追回并负责粘贴或按顺序附于病历中。
5、住院病历首页中的主治医师签字应在患者出院前完成，主任医
师签字应在患者出院一周内完成。
6、出院病历由病案室统一保管，实行全封闭式管理，一般情况不予外借。
7、医师、护士及相关人员要爱护住院病历，严禁将病历涂改、伪造、玷污、拆卸、销毁或遗失，违者将视情节进行处理。 二十七、住院病历环节质量与时限基本要求
根据卫生部《病历书写基本规范》规定基本要求：
1、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
2、入院记录：
(1)要求入院二十四小时内由经治医师完成入院记录； (2)一般项目填写齐全；
(3)主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断； (4)现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料；
(5)既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全； (6)体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录；
(7)有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 3、病程记录：
(1)首次病程记录应当在患者入院八小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分； (2)日常病程记录要求：
(3)对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录；
①病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察；
②要记录更改重要医嘱的原因；
(4)对病重患者至少二天记录一次病程记录；
(5)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次病程记录，记录时间应当具体到分钟；
(6)要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见；
(7)会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
4、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
5、对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录及病历讨论记录。 6、手术科室相关记录
(1)术前要有手术者、麻醉医师查看患者的记录； (2)术前一天病程记录／术前小结； (3)中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成； (4)手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成； (5)术后首次病程记录要即时内完成；
(6)术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者和主治医师的查房记录。 7、辅助检查：
(1)住院48小时以上要有血尿常规化验结果； (2)输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV； (3)对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录；
(4)凡属医院规定的检验“危急值报告”结果，有分析记录。 8、医嘱单的基本要求：
(1)字迹清晰、无错别字或自造字，不允许有任何涂改； (2)医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认；
(3)医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 9、知情同意书：
(1)手术同意书应在手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等； (2)特殊检查、特殊治疗同意书应在医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 10、出院记录：
(1)内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情
况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等。
(2)住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者经治医师（主治医师）对病案首页的签字。 11、讨论记录：
(1)疑难病例讨论：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(2)死亡病例讨论：凡死亡病例，应在患者死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析。
12、住院病历的其它记录应在规定的时间内完成：
(1)住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；
(2)转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成； (3)抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；
(4)患者入院不足二十四小时出院的，应于书写二十四小时内入出院记录；
(5)患者入院不足二十四小时死亡的，应书写二十四小时内入院死亡记录。
二十八、计算机打印病历规定
1、计算机打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历。 2、同一患者的相同信息可以复制、复制内容必须校对，不同患者的信息禁止复制。
3、计算机打印病历同一类记录内容中（如：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查、手术风险评估记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、辅助检查报告单、医学影像检查报告单、病理报告单、医嘱单等），由医务人员完成的内容除手写签名外，不得出现手写与机打内容混合。
4、计算机打印病历的字体为宋体。医院名称使用三号字；台头标题使用一号字；项目标题使用加粗小四号字；病历内容使用小四号字；英文字母和数字使用小四号字，字体为：“Times New Roman”。
5、病历纸每页均应打印患者姓名及病案号；打印页码按同一类记录顺序排列，应使用小四号字。
6、排版格式：行高0、7cm、行间距应为1、0倍，各行之间不能出现空行。每页应规定统一页边距：正面：左边距2、5cm，右边距1、5cm，上边距1、5cm．下边距1、0cm，其中左边距留有同病历首页相同的装订线；背面：左边距1、5cm，右边距2、5cm，上边距1、5cm，下边距1、0cm。
7、计算机打印病历的纸张应为A4，同一类记录内容均应双面打印。
8、计算机打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入、打印并签名，及归档、复印或封存的病历不得修改。 9、各类打印的辅助检查报告单和影像检查报告单必须有医务人员手写签名。
10、打印字迹应当清楚易认，字迹为黑色，字迹颜色不得过浅，符合病历保存期限和复印的要求。 二十九、出院病案查阅制度
1、出院病案为全封闭式管理，一律在病案室内查阅，严禁将出院病案私自携出。
2、除科研外，出院病案仅限于直接为患者进行诊疗的本院医务人员及医疗质量监控人员查阅。
3、查阅出院病案必须说明用途，提供患者姓名、住院号、疾病名称，病案室登记备案，并安排专人负责提供。
4、临床疑难病例讨论、死亡病例讨论需要使用出院病案时，由本院医师提前到病案室联系、登记，病案室负责准备所需病案。 5、因科研需要查阅出院病案的科室及医师，须经科主任批准。 6、上级主管部门检查需要查阅出院病案，须由相关科室负责人员提前到病案室联系，由病案室负责安排，并准备所需出院病案。 7．出院患者、保险公司、公检法机关需要查阅出院病案，按照复印病案的相关规定办理。 三十、出院病历交接及签收制度
1、凡出院病历（包括死亡病历），应于患者出院前完成（包括出院带药处方、出院诊断证明书、出院记录、住院病历质量科室自查及
住院病案目录）。确保24小时出院病历归档。
2、病人的出院记录、出院诊断证明等由病房护士送到出院处，做好交接签收工作。 3、病案室每日到各病区回收出院病历，经核对完整，双方签字，将出院病历回收病案室并进行登记、整理、装订等工作。
4、各科室人员应严格执行出院病历交接签收手续；如果发生出院病历缺页或丢失，无接收科室人员签字的，由交病历的科室负责；接收科室人员已签字的，由接收科室负责。
5、病案室要定期检查出院病历归档情况，每月向医务科递交书面报告。
三十一、医师外出会诊及手术的管理规定
为保证本院工作不受影响，使外出会诊、手术合法而有序地进行，特对我院医师外出会诊及手术规定如下：
1、拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应向我院医务科出具加盖医院医疗行政部门公章的邀请函（或传真），内容应包括会诊患者病历摘要、拟请科室、专家姓名、拟会诊或手术时间等。医务科通知科室或专家本人，需要时申请医院应和拟请专家直接通话交流情况。 2、外出会诊和手术的专家应具有副高以上（含副高）的专业职称，并具有进行对方拟行手术和操作的资格。
3、外出会诊和手术应办理必要的审批手续，包括： (1)出具外院加盖公章的邀请信函或传真。 (2)经科主任批准同意，报医务科备案。
(3)科主任外出会诊和手术，须经主管院长批准同意，报医务科备案。
4、外出会诊及手术不能影响本科室工作，外出手术应尽量安排在双休日和节假日进行。
5、为保证质量，外出手术的医师应当做到：
(1)详细了解患者病情，掌握术前必要的化验检查，做好充分的术前准备。
(2)应详细了解对方所能提供的手术条件，并对对方助手的水平和围手术期处理患者的水平有一个总体了解。 (3)进行必需的术前谈话和签字手续。
6、经我院批准外出会诊和手术，如出现手术并发症和发生医疗
事故争议时，由请会诊医院负责处理，我院不承担任何责任，我院派出会诊的医务人员，只承担会诊医师应承担的责任。
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