（ ）××字第××号
收养人：×××（应写明姓名、性别、住址） 收养人：×××（应写明姓名、性别、住址）
被收养人：×××（应写明姓名、性别、出生年月日、住址）
兹证明被收养人×××的生父母自愿将×××（被收养人姓名）送给他人收养，收养人×××、×××愿意收养×××为养子（女）。经审查，该收养关系符合《中华人民共和国收养法》第××条的规定，其收养关系自公证之日起成立。
中华人民共和国××市（县）公证处 公证员：×××（签名） ×年×月×日
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