医疗保险报销委托书

社保局： 本人因 ____________ 〔事由〕无法到贵单位办

理医疗保险报销业务， 现委托〔姓名〕 ___________ 代为办理， 社保局可将报销款项划入被委托人账 户： ，如出现经济纠纷由委托 人负责。

委托人〔姓名〕： ___________ ，联系 ： ______________ 身份证号： _____________________________________

被委托人〔姓名〕： _________ ，联系 : _______________ 身份证号： 委托人是被委托人的 配偶子女父母外/祖父母〔勾选〕

委托人〔签字并按手印〕：

被委托人〔签字并按手印〕：

年 月 日

注：1、需提供双方身份证原件及复印件

实情况，复印件留存〕。

2、 无身份证的需提供户口本原件及复印件。

3、 外/祖父母：还需提供患者父母身份证复印件并签字 留 ，注明“同意将报销费用打到

XX卡上〞。

〔原件用于社保局核

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医疗保险报销委托书

__________ 社保局：

本人因死亡并注销银行账户， 现由〔姓名〕 _________ 代

为办理，社保局可将报销款项划入被委托人账 户： ，如出现经济纠纷由被委 托人负责。

委托人〔姓名〕： __________ ，身份证号： ____________ 被委托人〔姓名〕： _________ ，联系 ： ______________ 身份证号： ______________________________________

委托人是被委托人的

配偶 子女 父母〔勾选〕

被委托人〔签字并按手印〕：

年 月 日

注：1、需提供委托人死亡证明原件及复印件。 被委托人的身

份证原件及复印件〔原件用于社保局核实情况， 复印 件留存〕。

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2、无身份证的需提供户口本原件及复印件

关

注！

注：资料可能无法思考和涵盖全面，最好仔细浏览后下载使用，感谢您的

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