xx市人民法院 ：
于与李道路交通事故损害赔偿一案，于已向贵院提出诉前保全申请。本人自愿以自有房产一处(房产证号，价值x万元)为于保全申请提供担保，敬请准许。
申请人：
20xx年2月4日
担保人：
20xx年xx月xx日
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