尊敬的辅导员：
我是XX级专业XX班的学生，学号是，因为，特申请长假，需要请假从20xx年X月XX日到20xx年X月XX日，去往地点是，请假期间有效联系方式为。
本人已经保证往返途中的个人人身和财产安全，保证不耽误学习课程、保证不参加任何违法活动，若违反了以上的保证，责任由自己承担，并且接受学院的任何处分!
本人签名：
20xx年X月XX日