护理行政管理制度

一、护理部工作制度

1、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经分管领导批准后，具体组织实施。

2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。

4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业务教育和举办短期学习班，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

5、全面实施以病人为中心的整体护理。

6、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。

7、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

8、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。

9、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题衣时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。

10、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。

二、护理质量管理委员会工作制度

1、护理质量管理委员会，在主管副院长指导下，由护士长具体牵头并独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与和开展的日常工作，兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。

2、医院护理质量管理委员会是医院管理的重要组成部分，也是医疗卫生工作的重要一环，护士的高尚医德是做好护理工作的重要保证，她协调着护理人员与病员、社会和医务工作人员之间的关系，护理人员应当遵守护理规范和要求。

3、医院护理质量管理委员会主要任务是负责医院门诊部、手术室、住院部病房、妇产科、供应室、急诊室、治疗室、注射室、抢救室及换药室的护理质量控制。

4、开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识，对全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和人。

5、负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案；负责检查落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进行护理质量大检查和评比。

6、定期组织护理人员业务学习操作、讲座、专题讨论，定期对护理人员进行业务操作考试，定期对护理人员进行业务知识考试。

7、认真调查研究，做好护理操作的质量分析，发现质量上存在的问题和隐患要及时处理并采取改进措施。

三、护理会议制度

1、每年召开两次全体护士大会，进行半年或全年工作总结，部署下半年或下一年度工作计划。

2、每两周召开一次护士长会议，由护理部主任总结本月护理工作，公布质量检查情况，交流先进经验，指出存在问题，研究改进措施，布置新的工作任务，学习管理知识及护理发展新动态等内容。

3、各护理单位每天上午召开晨会，由护士长主持，进行护理交接班，护士长传达会议精神和安排工作计划，进行护理教学提问等。

四、护士长夜间查房制度

夜查房：由全院护士长轮流参加。

1、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。

2、值班者要覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内容。

3、查房内容：了解各病房的工作量、重病人护理、陪护管理、环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的程序和工作态度。

4、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。

5、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，并按检查标准给予打分，次日将护士长夜间查岗记录本上交护理部。同时责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。

五、午夜、节假日护理质量督导制度

1、执行护士长夜查房制度。

2、由分管院长、护理部主任、感染管理科主任组成督导组，对各科室进行不定期抽查。

3、加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。

4、重点科室如急诊科、手术室、ICU等高风险科室要重点检查。

5、根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救时药品、物品、器材的配备，抢救程序及措施落实，基础护理及服务质量的到位情况等。

6、督导过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形式反馈到本科护士长，限期改正，达到持续改进的目的。

六、护理执业人员准入制度

1、从事临床护理工作的人员，必须遵守《中华人民共和国护士管理办法》。

2、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。

3、护理人员必须按规定每两年注册一次，每年继续医学教育学分不得低于25分（其中I类学分不少于10分）。

4、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。

七、护理人员紧急替代制度

1、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调配，及时替代。

2、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院调配，及时替代。

3、所调人员应具备一定的工作能力。并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量。

4、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向二值护士及科护士长或护理部汇报，及时顶替完成工作任务。

八、护理人员请假制度

1、病假需凭本院“诊断证明”。

2、护士长请假由护士部主任批准；护理部主任休假或外出须事先向主管院长请假。

3、护士有病或有事，须本人亲自来医院请假，经护士长同意后，按提休或补休处理，不准电话请假。

4、因疾病等原因不能上夜班者，须于接班之前2小时交假条，以免影响工作和人员安排。

5、上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算。

九、“五个到位”服务管理制度

1、“五个到位”服务，即就诊有人引、检查有人陪、手续有人办、困难有人帮、出院有人送，服务过程中要突出“以人为本、满意服务”的服务理念。

2、严格按照“五个到位”内容服务于患者，门诊患者在导医人员帮助下解决就诊过程中出现的问题。

3、住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到病房。

4、住院患者外出检查应有陪检人员负责陪送至检查科室。

5、住院期间要真诚对待患者，尽量满足不同层次人群的需求；出院时做好健康宣教，热情送出病房。

6、护理部和科护士长采取科学的监控措施，不断督促落实，提高服务满意度。

十、护理人员奖惩制度

目的：为规范护士行为，激励护理人员不断进取而制定。

1、拟开展的新技术、新项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

3、拟开展的新技术、新业务必须资质证件齐全，并提供加盖本单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

4、拟开展的新项目使用资质证件齐全的药品，并提供加盖单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

十二、护理文件管理制度

1、各项护理文件书写要及时、准确、真实。

2、护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办班或值班护士负责管理。

3、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

4、病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡病历按规定顺序排列。

5、体温单、医嘱执行单（长嘱、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单与医疗病志同时归档由病案室统一保存。

6、医嘱本、交班本等其它护理记录按规定要求书写，并妥善保存一年，测温本保存三个月，以备查阅。

7、护士长应每周检查各种护理记录单的书写质，做好质控记录。十三、护理制度实施登记制度

1、护理规章制度具有法规性和强制性，是护理人员必须严格执行和遵守的规则。

2、护理规章制度的实施对维护护理工作正常秩序，确保护理任务的完成，提高护理质量具有重要性。

3、护理规章制度的制定必须遵循科学性、实用性，相对稳定性的原则。

4、护理人员要熟悉规章制度的内容和要求，这是贯彻落实规章制度的基础。

5、贯彻落实规章制度要严格要求，严格管理。

6、严格执行护理工作中的各项登记制度。建立并实施交接班登记、医嘱查对登记、危重病人上报登记、护理事故差错缺点上报登记制度、皮肤压伤登记报告制度、输血登记、病人转科登记、医疗废物登记、一次性使用医疗器械销毁登记、抢救仪器设备保养消毒灭菌登记、紫外线使用消毒登记、物体表面消毒登记、护理查房、会诊、病例讨论记录、病人家属座谈记录、健康教育指导登记、新业务新技术准入登记等相关登记制度。

7、护理管理人员要加强监督检查规章制度的执行情况，发现问题、坚决予以纠正。

十四、护理部与有关科室协调关系制度

一、为保证护理工作的顺利进行，护理部要加强与相关科室的沟通协调。

二、严格履行岗位职责，需与相关科室共同完成的工作，要积极主动、密切配合，保证工作的顺利实施。

三、涉及重大事项或部门之间协调解决不了的，要及时按程序向分管领导请示汇报，不能延误工作的正常开展。

四、协调要讲成效，本着及早协调与连续协调相结合的原则，协调过程中按照科学的标准进行。

五、护理部与相关科室要统一思想、顾全大局，对工作中出现的矛盾和分歧要主动沟通协商解决。保证有条不紊地完成各项工作，实现医院的整体目标。

护理缺陷管理制度

一、概念

护理缺陷：在护理工作中出现技术、服务、管理等方面的失误。包括护理事故和护理差错。

护理事故：在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。分为护理责任事故和护理技术事故。前者是由于玩忽职守、敷衍塞责，违反规章制度及护理常规造成；后者由于技术过失造成的。

护理差错：在护理工作中，由于护理人员的过失，给病人造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。依照程度分为严重护理差错和一般护理差错。

前者是指造成服务对象身心痛苦、影响诊疗，但未造成严重后果的；后者指造成服务对象轻度身心痛苦或无不良反应。

二、护理缺陷的报告处理程序

1．保护病人：密切观察病情，立即通知医师，及时纠正错误，尽可能地将错误的危害降到最小。

2．事件报告：24小时内及时逐级上报。护理事故和严重差错应立即报告。夜间通知夜班护士长和总值班。发生差错、事故单位或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予严肃处理。上报程序：病房护士→病房护士长→护理部→院领导。

3．封存有关物品：各种有关记录，疑似输血、输液、注射、药物等引起不良后果，医患双方应当场对现场实物封存。如需送检，双方当事人至少2人在场。

4．登记填写《护理差错登记表》。

5．根源分析

（1）科室1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。

（2）护理部及护理安全管理委员会对护理缺陷进行调查核实，并进行根源分析，制定防范措施。

6．行政处理及赔偿

（1）发生护理医疗事故争议时，护士长应及时组织人员参与协调处理，协调失败，出现赔偿时，除保险公司认可赔付的金额外，由医院、科室、个人共同承担。

（2）因责任或技术过失直接造成病人不良后果的，处理和赔偿按相关法律法规及医院规定执行。

（3）凡经鉴定确实属于并发症，不可避免的损伤、意外事件，或在操

作中已严格执行操作规程，无过失行为，科室及当事人不受处罚。

三、护理差错及事故防范的基本措施

l．护理人员应不断更新专业知识、努力提高专业技术水平。

2．工作时间严格遵守劳动纪律，忠于职守，坚守岗位，不得随意脱岗。

3．进行各项护理操作要严格按医疗护理常规进行。严格履行查对制度，告知制度，对新技术新业务自费项目创伤性等操作之前需履行签字手续。

4．按护理级别要求巡视病人，认真观察病人病情变化，按要求规范书写护理记录。

5．进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

6．输血操作，从抽血做血交叉到输血整个过程要有两位护士共同核对、操作并签字；只有一位护士值班时，必须请值班医生协助；为同时两位以上病人输血时逐一操作。

7．静脉给药时严密观察，保持静脉穿刺处清洁干燥，特殊药物做好过敏试验，皮试结果要由两人确定；升压、化疗等刺激性药物注射前给病人做好解释工作，防止外渗。

8．用氧时必须做好防火、防油、防震工作。

9．新入院病人应作好护理体检，如发现皮肤褥疮等破损应立即上报，及时处理并记录。

10．严格执行医嘱，不擅自改变医嘱，不盲目执行医嘱，做到医师无签名不执行；可疑医嘱核实后再执行；除抢救外不执行口头医嘱。

11．夜班不允许干与本岗位无关的事，不允许脱岗、睡觉等。

12．不允许私自销售药品及代乳品。

13．不允许让非护理人员代行使护士的职责（如气管内滴药雾化吸入、

吸痰、更换引流管及引流袋等）。

14．病房各类药品放臵有序，加强安全管理，确保病人用药安全。病人当日用药只能当日领，不得存留；节假日按规定领取；需要时及时办理手续。

15．如出现护理差错或护理投诉按规定程序及时上报科室领导及护理部。

16．护理用具抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放臵位臵，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。

17．认真交接班，危重病人新病人年老体弱、手术行特殊检查及突然发生病情变化等病人要床头交接班。

18．按规范使用一次性物品，并定期检查有否过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。

19．按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给病人带来伤害。

20．住院期间要保证病人安全，防止各种意外发生。

21．对开展的新项目及新技术应及时培训，制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

四、皮肤压伤登记报告制度

1．发现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带人，均应及时登记上报。

2．及时、认真填写皮肤压伤登记表一式二份，其中一份24小时内交至护理部，由护理部到科室核查。另一份留科室观察记录。

3．填写皮肤压伤登记表应客观、真实、准确。

（1）“压伤来源”属院外带入的，应在“发生日期”栏中注明“院外带入”字样并请家属签字。

（2）根据病人病情、皮肤等状况进行评估，如确属不可避免性的压伤，应在“备注”栏中详细注明，告知病人及家属并请其签字。

（3）积极采取措施进行治疗，密切观察皮肤变化，并及时准确记录。

（4）在“转归”栏中，要填写愈合、出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

4．当病人出院或死亡后，应将此表填写完整并及时交至护理部存档。

5．如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，扣护士长考核分。

五、给药差错预防及报告制度

1．给药差错的预防措施

（1）中心药房药品须经两人核对后方可发出，发出时应与病房护士进行交接并签字。

（2）医嘱处理护士认真仔细，确认医嘱和治疗卡的一致性，治疗卡的书写字迹应端正清楚。每班核对本班医嘱并签字。

（3）夜间及特殊时间用药和治疗在治疗卡上要用红笔标记，护士核对并按医嘱规定时间正确执行医嘱。

（4）病人的各种用药及治疗必须由第二人核对（包括医嘱单、治疗单）后方可执行。

（5）各班护士下班前要检查医嘱本和治疗单是否有遗漏，如发现遗漏医嘱应及时采取补救措施。

（6）护士长要监督检查医嘱执行情况，发现问题及时纠正。

六、护理投诉管理制度

1．因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部门的意见均为护

理投诉。

2．护理部主任及安全管理督导、护士长认真倾听投诉者意见，耐心做好解释工作，尽力帮助投诉者解决实际问题。

3．护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

4．护理部主任、安全管理督导和护士长接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

5．投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，向护士长提出整改管理流程和措施的要求和建议，要求护士长和当事人向投诉病人诚意道歉，取得病人的谅解。

6．护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予奖励。经过核实有投诉事件的科室，在优秀团队的评选中一票否决，根据情节严重程度扣发奖金。