_______________民政局：
我叫_______________，_____，出生于_______________年__________月__________日，现年__________岁;配偶名字，出生于_____________年__________月__________日，现年__________岁。系_______________县天华镇朱河村树堰组组民，现居住在原大山乡大山街。
我夫妇经营餐饮业长达10余年，家庭收入状况较为可观，生活比较富裕。我夫妇自_____年_____月_____日依法登记结婚以来，未曾生育过，无亲生子女。近些年来，因盼婴情切，四处求医问药，经多方医治初步诊断为医学上认定的不孕症，今后怀孕生育的可能性就可想而知的了。像我们这样一对婚后婚龄长达14年又无亲生子女的中年夫妇来说，心里上无疑背负着较大的压力。家中何时能添个小孩，即便是收养或抱养都是我夫妻双方的共同心愿，也是我家庭的莫大希望。
为此，特提出申请，请给以批准。
此致
敬礼!
申请人：______________
_____年_____月_____日