________银行股份有限公司________分行：
我公司于________年____月____日与贵公司签订的工程合同。合同总价为元整。
质保金为合同总价的%即元整，质保期为，于________年____月____日验收合格。按合同规定，该项目质保期至________年____月____日已满，现申请支付。
施工单位：
申请日期：