_______________学校：
贵校的学生________其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、家庭人口____________人，家庭年收入约________元；
二、主要收入来源：________________________________（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单____□劳动力较少□医疗支出较大
□其它____________________________________（填写）
确属贫困家庭。特此证明。
村委会（街道居委会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道民政部门
单位盖章盖章
X年XX月XX日X年XX月XX日
盖章单位联系电话_________盖章单位联系电话__________