女方姓名：_____________
民族：_____________
身份证号码：_____________
户籍地：_____________
现居住地或单位：_____________
婚姻状况：初婚□再婚□
男方姓名：_____________
民族：_____________
身份证号码：_____________
户籍地：_____________
现居住地或单位：_____________
婚姻状况：初婚□再婚□
子女情况：姓名：_____________孩次：_____________
申请理由：__________________________
申请人声明：本人保证以上所述婚姻、生育、居住等情况完全属实，且无遗漏，如有不实或者遗漏，导致错误发放《重庆市再生育服务证，愿意按有关规定接受处理。
申请人双方签名并手印：__________________________
_________年_________月_________日
村(社区)意见：同意报送。
审查人签名：______________
审查单位(印章)：_________区县_________乡镇街道_________村(社区)
_________年_________月_________日
公示时间
_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
公示地点：__________________________
审核意见：
经初审，申请人符合《重庆市人口与计划生育条例第二十一条第款第XX项规定，同意报XX区县(自治县)卫生计生委审批。
审核人签名：_________________
审核单位：_________区县_________乡镇街道(印章)
_________年_________月_________日
__________________区县卫生计生委审批意见
经审查，申请人符合《_________市人口与计划生育条例第二十一条第_________款第_________，同意向其发放《再生育服务证》。
审查人签名：_________________
审查单位：_________区县卫生和计划生育委员会(印章)
_________年_________月_________日