甲方：_________________乙方：_________________
性别：_____________性别：_____________
民族：________民族：________________
住址：_____________住址：_____________
身份证号码：_____________身份证号码：_____________
联系电话：_________________联系电话：________________
代理人：________________代理人：________________
根据有关法律规定，经双方平等、自愿协商，特依法就刑事附带民事赔偿有关事宜达成如下协议内容：
一、乙方对自己于_____年_____月_____日晚，在____________县城关镇小吃一条街与他人共同故意伤害导致甲方重伤、残疾的犯罪行为表示非常后悔，但是，因为家庭经济条件困难等原因，不能足额赔偿甲方所有损失，愿意一次性赔偿因其犯罪行为所给甲方造成的损失共计人民币：_________________贰万柒仟元整，￥27000元,甲方也愿意接受其给付的赔偿款，由甲方代理人收款出具收款条。
二、甲方收到乙方给付的上述赔偿款后，表示谅解乙方________________________犯罪行为和过错，保证今后不再因此事追究其民事责任和刑事责任，同时建议人民法院在对其量刑时予以从轻或者减轻处罚。
三、本协议一式三份，自双方当事人或者代理人签字或者按指印时发生法律效力，甲方持一份，乙方持二份。
甲方：_________________乙方：_________________
代理人：_________________代理人：________________
签订日期：_________________