原告：_________________地址：_________________电话：_________________
被告：_________________地址：_________________电话：_________________
离婚(民事)诉讼请求：_________________
1、___________________
2、___________________
3、___________________
事实和理由：_________________
___________人民法院
申诉人：_____________
__________年_____月_____日
本诉状副本______份。
其它证明文件_____份。